APRENDIZAJE DE LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA AVANZADA
La realización de cursos básicos fue adoptada y continua siendo aceptada hasta el momento actual, apareciendo más tarde el concepto de cursos de cirugía avanzada que implica la utilización de una técnica quirúrgica más refinada involucrando el uso de ambas manos, el uso de las suturas tradicionales así como de las mecánicas, que rápidamente fueron desarrolladas para su uso en laparoscopia, impulsando igualmente su utilización en otras especialidades quirúrgicas. Un avance y ayuda importante para valorar los logros en forma objetiva durante los cursos y entrenamiento se ha logrado en los últimos años con el uso de los simuladores.
La enseñanza de la cirugía de mínima invasión no ha logrado unificarse en un solo concepto universal, existiendo una multitud de variantes entre los distintos países, las Universidades, las Escuelas de Medicina y las Sociedades Quirúrgicas entre otras. Se revivieron los conceptos de principios del siglo XX de la enseñanza de la cirugía: ver una, hacer una y enseñar una, concepto atribuido a Halsted.
En 1910 Flexner escribió en relación a la educación quirúrgica que el aprendizaje es un proceso que requiere de tres pasos fundamentales: primero haber recibido instrucción de cómo hacerlo, segundo observar al profesor hacerlo y finalmente ejecutar las primeras cirugías bajo una estrecha vigilancia de supervisión por parte del profesor.
La metodología de la enseñanza de la cirugía hasta antes de 1950 prácticamente se concentraba en el aprendizaje en la sala de operaciones. En la década de los 60 la cirugía experimental y el laboratorio en general ocuparon un lugar muy importante en la educación quirúrgica, el desarrollo de educación visual a través de cirugía filmada facilita enormemente dicho aprendizaje, 50 años antes visionarios como el profesor Rudolph Matas (1912), pionero en la educación visual, mostró las primeras películas durante su conferencia inaugural ante la Sociedad Sureña de Cirugía y Ginecología en los Estados Unidos de Norte América y sin embargo no fue utilizada por muchas décadas.
Durante los años 70s el enorme desarrollo favorecido por la apertura de múltiples centros de investigación con el apoyo económico de la industria logro perfeccionar las suturas mecánicas, la endoscopia floreció desde los 80s y al final de los mismos, emerge la cirugía laparoscópica como una verdadera revolución creando además un cambio sin retorno, incorporando incluso a la robótica durante los últimos años.
En 1994 Soper (2) en una publicación en el New England Journal of Medicine destacaba el hecho y la necesidad de re-entrenar a decenas de miles de cirujanos en los Estados Unidos de Norte América así como re-equipar sus salas de operaciones tan solo por el hecho de la gran aceptación de la colecistectomía laparoscópica, operación que se realiza en alrededor de un millón de pacientes anualmente en dicho país.
Bridges en 1999 (3) publica un artículo en el que resalta que el aprendizaje y desarrollo de las destrezas en la sala de operaciones no es eficiente, además se asocia a tiempos más prolongados de cirugía, mayor morbilidad, estancias hospitalarias más prolongadas y mayores costos, así como resultados subóptimos a largo plazo.
Peracchia (4) resalta que la educación quirúrgica es un proceso que dura toda una vida, que se inicia con un entrenamiento sólido durante la residencia pero que obliga a continuar con un programa de enseñanza medica continua. La capacitación es un punto critico ya que cada día son más frecuente las demandas medico legales por lo que se debe insistir y reforzar el adecuado entrenamiento para desarrollar las destrezas quirúrgicas.
Para la Sociedad Americana de Cirugia Gastro Endoscópica (SAGES) las destrezas necesarias para laparoscopia idealmente deben aprenderse con el trabajo de laboratorio, involucrando las cajas de entrenamiento, modelos animales vivos, modelos de realidad virtual y simuladores de distintos tipos que permitan realizar la cirugía y no utilizar la sala de operaciones como el lugar de entrenamiento.
Para Jara Rascon (5) la enseñanza de destrezas quirúrgicas es de suma importancia para el aprendizaje de la cirugía y debe llevarse a cabo durante la residencia de la especialidad, el inicio deberá estar perfectamente planeado, deberá ser progresivo y siempre intentado hacer el menor daño posible a los pacientes.
El Colegio Americano de Cirujanos en el año 2006 inició en los Estados Unidos de Norte América la creación de una red de Institutos de educación regional, para que cirujanos en practica, residentes y estudiantes de medicina así como miembros de los equipos quirúrgicos puedan aprender y mantener destrezas al igual que familiarizarse con los nuevos procedimientos de las tecnologías emergentes, incluyendo para ello modelos inanimados, simuladores y de realidad virtual. El objetivo de estos Institutos finalmente es valorar la capacidad y destrezas, difundir la enseñanza y aprendizaje y valorar las habilidades técnicas aprendidas con los métodos de educación más avanzados.
Durante muchos años los autores hemos estado involucrados en la enseñanza de la cirugía laparoscópica en la ciudad de México, desde los albores de la laparoscopia, participando con cursos que tenían el mismo formato de dos días de duración como fue definido en párrafos anteriores, sin embargo fue notorio que los mismos representaban solo una introducción a estas técnicas, por lo que modificamos los mismos y agregamos para algunos, un mes de rotación por el servicio de cirugía endoscópica, lo que permitía a los alumnos participar en un número significativo de cirugías. Además el desarrollo de destrezas se complementaba con prácticas en laboratorio utilizando especies menores (rata, conejo) que demostraron ser de suma utilidad (6, 7, 8).
