La Urología ha experimentado una drástica revolución en las últimas décadas, lo que ha permitido incorporar los conocimientos laparoscópicos a su arsenal terapéutico con unos resultados espectaculares, cambiando el rumbo de forma radical a nuestra especialidad. Estos cambios increibles y espectaculares a la vez han implicado una especial potenciación de la cirugía minimamente invasiva en detrimento de la cirugía abierta. A pesar de ello las modificaciones que estamos comentando no se han terminado de fraguar en nuestro país y existen centros donde la laparoscopia urológica aún no se ha implantado, dando una especial primacia a la cirugía urológica abierta clásica. Esta situación debe ser considerada como “insólita” y dificil de entender, puesto que siempre hemos sido pioneros en el desarrollo y puesta en marcha de nuevas tecnologías. La Asociación Española de Urología tomó cartas en el asunto en 2004, poniendo en marcha y auspiciando programas para el aprendizaje de la laparoscopia urológica. De esta forma, se invitó en 2004 y 2005 a los doctores Octavio Castillo y Van Velthoven a impartir varios cursos de adiestramiento en hospitales de ámbito nacional, siendo el Hospital Clinico San Carlos de Madrid, uno de los centros donde tuvimos la oportunidad de disfrutar con estas enseñanzas.

Dentro de los programas formativos, en marzo de 2005 la Asociación Española de Urología empezó a gestar un importante proyecto de tutorias, cuyo objetivo es enseñar cirugía laparoscópica urológica. Actualmente se encuentran implicados en este proyecto de tutorias, los siguientes hospitales nacionales: Fundacio Puigvert (Barcelona), Hospital del Mar (Barcelona), Hospital Virgen de la Arrixaca (Murcia), Hospital Regional Carlos Haya (Málaga), Hospital Clinico San Carlos (Madrid), Hospital Fundación Alcorcón (Madrid), Hospital General Universitario “Gregorio Marañón” (Madrid), Hospital de Donostia (San Sebastian), Hospital German Trias i Pujol (Badalona), Hospital Valle de Hebrón (Barcelona), Clinica Povisa (Vigo),  Hospital La Paz (Madrid), Hospital 12 de Octubre (Madrid), Hospital Royo Villanova (Zaragoza), Hospital Clinico Virgen de la Victoria (Málaga), Hospital General (Albacete), Hospital Miguel Servet (Zaragoza), Hospital Clinico Universitario (Zaragoza), Hospital de Navarra (Pamplona), Hospital de Galdakao (Vizcaya), Hospital Rio Hortega (Valladolid) e Instituto Valenciano de Oncología (Valencia). Este ha sido el punto de inflexión, a partir del cual la laparoscopia urológica ha iniciado una sorprendente y vertiginosa transición hacia un futuro posiblemente cambiante e imparable, que ha permitido introducir nuevas tecnologías dentro de la cirugía urológica laparoscópica.

De cualquier forma, somos conscientes de la necesidad de conservar y desarrollar la cirugía urológica clásica y creemos que no debe desaparecer, aunque es obvio que los procedimientos minimamente invasivos emergentes predominan y predominarán sobre la cirugía abierta.

La introducción de la robotica quirúrgica en Urología constituye el avance más reciente de las herramientas minimamente invasivas (1,2,3). Nadie podía suponer, y muchos fueron los detractores, que el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva llegaría a ser el que ha sido (1).  En la actualidad, un alto porcentaje de procedimientos quirúrgicos urológicos pueden ser realizados por laparoscopia convencional, aunque somos conscientes de los inconvenientes de la técnica. Los instrumentos laparoscópicos tienen ejes de movimiento limitado, lo que restringe la movilidad del cirujano, además no se puede percibir la profundidad con los sistemas de imagen bidimensional y la limitación de una adecuada percepción sensorial por el cirujano puede provocar falta de seguridad y destreza. Una vez sopesados los inconvenientes de la cirugia laparoscópica, debemos concienciarnos de que existen tareas donde las máquinas podrían aportar mucho al hombre. Las posibles aplicaciones de los robots en Medicina empezaron a plantearse al poco tiempo y se introdujeron en laboratorios, técnicas de diagnóstico por imagen y en cirugía (3). En este sentido, la evolución de la Medicina hizo que se introdujera su uso en diferentes especialidades, como es el caso de la Urología.

Con el inicio de la laparoscopia no faltaron criticas y detractores y, de forma similar, con el inicio de la "robótica" tampoco. Para unos, no aporta nada que la laparoscopia no pueda realizar y para otros es ostentosa y cara. Sea como fuere permite un aprendizaje más rápido que la laparoscopia urológica convencional y hace que sea un procedimiento factible para cualquier urólogo que se proponga iniciar su aprendizaje. Además, no podemos negar la evidencia de su existencia, no podemos negar su utilidad y sobre todo no podemos frenar su avance en Urología. El binomio maquina-hombre no es que parezca ser el futuro, sino que forma parte de nuestro presente y no lo debemos dejar pasar.

La cirugía robótica proporciona al cirujano una sensación más natural y ergonómica durante la intervención. Los robots no se fatigan ni relajan su atención, pueden diseñarse para trabajar en campos demasiado pequeños y profundos (pelvis masculina y femenina) para las manos del urólogo y sin ningún temblor, pueden realizar tareas de alta precisión, pueden ser esterilizados y son inmunes a las radiaciones ionizantes. Además están diseñados para colaborar con el médico, no para reemplazarle. Uno de sus mayores inconvenientes es el coste, pero a largo plazo, los avances tecnológicos como este sin duda redundarán en disminución de la morbimortalidad y del tiempo de hospitalización de las intervenciones mayores, en disminución del número de complicaciones quirúrgicas, y permitirán tratar patologías que hoy en día se consideran intratables (4-6).

La cirugía robótica se ha aplicado a casi todos los procedimientos urológicos, pero los más complejos son los más beneficiados en cuanto a su realización y sus resultados (7-14). Permite a un cirujano realizar una prostatectomia radical (11-12)(14), una nefrectomia radical o parcial (13), una pieloplastia, una cistectomia (9), una colposacropexia, etc, sentado en una consola con un ordenador y un monitor de video.

Desde que en julio de 2000, la Food and Drug Administration (FDA) americana aprobara el empleo del robot Da Vinci como sistema de control de instrumentos en procedimientos abdominales, numerosos centros han incorporado esta tecnología a su práctica quirúrgica habitual. La cirugía robótica ha entrado en España y en algunos como el Hospital Clinico San Carlos forma parte de la práctica clinica urológica. Además, historicamente debemos recordar que el primer centro nacional que realizó una intervención urológica fue la Fundación Puigvert. el 6 de julio de 2005 (prostectomia radical), siguiendole la Clínica Virgen Blanca de Bilbao, el Hospital Ruber Internacional (Madrid) y el Hospital Clinico San Carlos de Madrid.

El Hospital Clinico San Carlos de Madrid ha sido pionero, poniendo en marcha el primer programa de cirugía robótica del Sistema Nacional de Salud y es el único hospital público que dispone de esta tecnología, lo que marca la diferencia puesto que el resto son hospitales privados. Por tanto, la primera prostatectomia radical asistida por robot (sistema Da Vinci) realizada en un hospital público (Hospital Clinico San Carlos) la realizaron el Dr. J. Moreno Sierra y el Dr. J. Corral Rosillo el 9 de octubre de 2006 bajo la tutela del Dr. J. J. Gomez Ruiz de la Fundació Puigvert de Barcelona. Por otra parte, dentro del programa de cirugia robótica de nuestro centro, el 11 de noviembre de 2006 también se realizó la primera colposacropexia por prolapso urogenital con el robot Da Vinci que se ha llevado a cabo en España (Dr. J. Moreno Sierra, Dra. E. Ortiz Oshiro y Dr. C. Nuñez Mora). La telecirugía en nuestro centro, dirigida por el Profesor J.A. Fernandez Represa, que pretende ser multidisciplinaria, se ha convertido en un instrumento con un valor inconmensurable y está en pleno auge.

La robótica que ha iniciado su camino en nuestro país, no parece tener limites y se presenta como una alternativa minimamente invasiva con un alto potencial de cambio en las indicaciones y en los procedimientos. Sus avances hacen que la robótica sea una opción atractiva para el urólogo, aunque el impedimento principal para su universalización siga siendo el importante desembolso económico (4). La responsabilidad del cambio que se propone con la introducción de la cirugía robotica debe recaer sin duda sobre los líderes de los centros hospitalarios, que deberan convercer a la jerarquia política para conserguir una adecuada financiación.

Bibliografía

1. Ortiz-Oshiro E. Cirugía robótica: de la improvisación a la "cibercirugía" (Editorial). Revista SeclaEndosurgery Nº 7. http://www.seclaendosurgery.com 30/06/04
2. Nguyen M y Das S. Evolución de la cirugía urológica robotica, en: Menon M; Hemal A y Das S. Cirugía urológica robotica. Clin. Urol. Nort 2004 (4): 611-616.
3. Allef M; Patriau A; Kavouss L y Stroianovici D. Perspectivas generales y aspectos esenciales de los sistemas roboticos urológicos, en: Menon M; Hemal A y Das S. Cirugía urológica robotica. Clin. Urol. Nort 2004 (4): 629-640.
4. Kim H; Schulam P. Sistemas roboticos paky, hermes, aesop, zeus y da vinci, en: Menon M; Hemal A y Das S. Cirugía urológica robotica. Clin. Urol. Nort 2004 (4): 618-627.
5. Hemal A, Eun D; Tewari A y Menon M. Matices en la localización óptima de los puertos de acceso en cirugía pélvica y el tracto urinario superior mediante el sistema robotico da Vinci, en: Menon M; Hemal A y Das S. Cirugía urológica robotica. Clin. Urol. Nort 2004 (4): 641-650.
6. Bonsor K. How robotic surgery will work. http://electronics.howstuffworks.com/robotic-surgery.htm 16/03/04
7. 7. Hemal AK, Menon M. Robotics in Urology. Curr Opin Urol 2004;14(2):89-93
8. Brown JA, Lewis RW. A multi-institution, minimally invasive urological oncology fellowship: a critical assessment of the clinical training and academic benefits. J Urol. 2006 Dec;176(6):2619-23.
9. Rhee JJ, Lebeau S, Smolkin M, Theodorescu D. Radical cystectomy with ileal conduit diversion: early prospective evaluation of the impact of robotic assistance. BJU Int. 2006 Nov;98(5):1059-63.
10. Tseng TY, Kuebler HR, Cancel QV, Sun L, Springhart WP, Murphy BC, Albala DM, Dahm P. Prospective health-related quality-of-life assessment in an initial cohort of patients undergoing robotic radical prostatectomy. Urology. 2006 Nov;68(5):1061-6
11. Atug F, Castle EP, Woods M, Srivastav SK, Thomas R, Davis R. Transperitoneal versus extraperitoneal robotic-assisted radical prostatectomy: is one better than the other? Urology. 2006 Nov;68(5):1077-81.
12. Tewari AK, Rao SR. Anatomical foundations and surgical manoeuvres for precise identification of the prostatovesical junction during robotic radical prostatectomy. BJU Int. 2006 Oct;98(4):833-7.
13. Caruso RP, Phillips CK, Kau E, Taneja SS, Stifelman MD. Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy: initial experience. J Urol. 2006 Jul;176(1):36-9.
14. Kaul SA, Peabody JO, Shah N, Neal D, Menon M. Establishing a robotic prostatectomy programme: The impact of mentoring using a structured approach. BJU Int. 2006 Jun;97(6):1143-4
    
    

    Jesús Moreno Sierra