REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA UROLOGÍA N18

Autores: Isabel Galante Romo y Jesús Moreno Sierra.
Servicio de Urologia. Hospital Clínico San Carlos. Universidad Complutense.
Madrid

Cistectomía Laparoscópica con derivación asistida extracorpórea: experiencia en 34 pacientes (Laparoscopic cystectomy with extracorporeal-assisted urinary diversión: experience with 34 patients)
Holger Gerullis, Christoph Kuemmel, Gralf Popken.

European Urology 51 (2007) 193-198

La cistectomía radical abierta sigue siendo el gold standard para el tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo y los tumores superficiales de alto riesgo resistentes al tratamiento endovesical. La cistectomía laparoscópica se ha descrito como una técnica posible, aunque sigue siendo evaluada. En este artículo se describe la experiencia inicial con la cirugía laparoscópica en una serie de 34 pacientes: 27 carcinomas de células transicionales de vejiga, 4 tumores de cuello en relación con exanteraciones pélvicas y 3 pacientes con vejiga atrófica.
Dichos pacientes, 16 mujeres y 18 varones, fueron intervenidos entre febrero de 2002 y octubre de 2004 de cistectomía laparoscópica con derivación extracorpórea. El objetivo del artículo es presentar tanto los detalles técnicos como los resultados de la serie. Las derivaciones realizadas en los varones fueron: 18 conductos ileales, 8 neovejigas tipo Studer, 1 neovejiga ileal, 4 ureterostomías cutáneas y 3 reservorios. En las mujeres se realizaron 11 conductos ileales, 3 reservorios y 2 ureterostomías cutáneas.
Todos los pacientes aportaban el estudio preoperatorio habitual: placas de tórax y abdomen, UIV Y TC abdominopélvico). Todos los tumores vesicales eran organoconfinados. En todos se llevó a cabo preparación intestinal con solución evacuante (1.5 litros). La profilaxis antibiótica se realizó con cefazolina y metronidazol. Se colocaron compresores en ambos miembros inferiores y se añadió profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso. Se colocó al paciente en Trendelenburg forzado.
Se colocó un primer trócar de 10mm periumbilical con una minilaparotomía y los otros cuatro trócares bajo visión directa en una localización similar a la utilizada para la prostatectomía radical. Se realizó linfadenectomía ampliada bilateral desde la bifurcación de la aorta hasta la fosa obturador. Posteriormente se identificaron los uréteres previa apertura del fondo de saco recto-vesical. El ureter izquierdo se tunelizó por debajo del sigma para llevar a cabo la derivación. Los uréteres se cliparon distalmente y sus margenes se enviaron a analizar.
Tras la apertura del peritoneo y la sección del uraco y arterias umbilicales se identificó y disecó la cara anterior de la vejiga, con posterior apertura de la fascia endopélvica y ligadura del complejo de la vena dorsal con material de sutura absorbible 2-0. Posteriormente en los varones se disecaron los pedículos prostáticos. Los pediculos vesicales se seccionaron con Endo-GIA o clips. Tras la sección uretral  se extrajo la pieza mediante una bolsa previa incisión en “Y” del trócar umbilical. En caso de las mujeres se resecó también el útero y la cara anterior vaginal.

Posteriormente se exteriorizó un segmento ileal mediante la laparotomía que se seccionó con las mismas características que en cirugía abierta. Ambos uréteres se anastomosaron según la técnica de Wallace y posteriormente se cateterizaron con Uni-J. El estoma de los conductos ileales se colocó en el orificio de uno de los trócares situado en el lado derecho, reintroduciendo el extremo proximal de nuevo en la cavidad abdominal. En caso de las neovejigas estas se construyeron por completo extracorpóreas, y posteriormente se llevó a cabo la anastomosis uretro-neovejiga con una sutura continua como la utilizada en la anastomosis uretrovesical en la prostatectomía radical laparoscópica.
El tiempo medio de la cirugía laparoscópica incluyendo la linfadenectomía fue de 135 minutos. La duración media definitiva fue de 244 minutos. La pérdida sanguínea media estimada fue de 325ml. Sólo dos pacientes requirieron transfusión intra operatoria. La movilización de los pacientes se inició al primer día de la intervención. Para el control analgésico se utilizó un catéter epidural y morfina intramuscular durante los primeros dos días. El tránsito intestinal se recuperó entre el segundo y sexto día postoperatorio, iniciando la ingesta hídrica al segundo día y la alimentación al quinto día. Se retiró el drenaje en 4-6 días y los catéteres ureterales en torno al 8-10 día.
Se objetivó uropatía obstructiva del TUS en cinco casos en torno a la 2-8 semanas postoperatorias, aunque ninguno presentaba alteraciones clínicas ni analíticas.
Los pacientes a los que se les realizó una derivación continente (12) presentaba incontinencia de stress de primer grado 33% y de segundo grado 8%.
En cuanto a los resultados oncológicos, el 66% presentaban tumores organoconfinados, mientras que un 33% estaban localmente avanzados. En dos de ellos se identificaron ganglios positivos. Dos de los pacientes fallecieron por progresión tumoral.
Como conclusión, los autores afirman que la cistectomía radical laparoscópica con derivación extracorpórea es una técnica útil y asequible que combina las ventajas de ambos abordajes. Sin embargo es precisa una valoración más a largo plazo tanto de los aspectos funcionales como los oncológicos para poder establecer comparaciones con la cirugía abierta.

Prostatectomía laparoscópica asistida por robot: los primeros 100 pacientes con un año de seguimiento (Robotic-assisted laparoscopic prostatectomy: first 100 patients with one year of follow-up)
Albert Mikhail, Marcelo Orvieto, Ehab Billatos, Kevin Zorn, Edward Gong, Charles Brendler, Gregory Zagaja y Arieh Shalhav

Urology 68: 1275-1279, 2006

Se muestran a continuación los resultados de un estudio prospectivo no randomizado que evalúa los primeros 10 pacientes intervenidos con esta técnica. Se realizaron revisiones a 1-3-6 y 12 meses de la intervención. Fueron excluidos los pacientes que requirieron conversión a cirugía abierta.
Las intervenciones se llevaron a cabo entre febrero de 2003 y julio de 2004. La media de edad fue de 58.4 años y el índice de masa corporal medio fue de 28.5 Kg/m*m (un 49%  de los pacientes presentaban sobrepeso y un 30% eran obesos). El seguimiento medio fue de 12 meses. El PSA medio es de 6.07 de media. Siete pacientes requirieron conversión a cirugía abierta. Un 16 % presentaban márgenes positivos. El 96% de los pacientes alcanzó y mantuvo un nivel indetectable de PSA y cuatro de ellos presentaban niveles entre 0.18 y 0.33 ng/ml. Usando el índice de salud Rand 36 versión 2 la recuperación de la función urinaria basal fue del 52%, 70% , 79% y 84% a los 1-3-6-12 meses de la intervención respectivamente. La recuperación de la función basal sexual fue del 51%, 58%, 66% y 80% en los mismos periodos respectivamente.
El tiempo medio de la intervención fue de 342 minutos para los primeros 100 pacientes y disminuyó a 208 minutos en los cien últimos. La estancia media fue de 1.8 días. La cateterización uretral fue de 6.3 días de media.
Como conclusión, los datos pueden afirmar la validez de la cirugía asistida por robot como técnica segura y factible. Además parece reproducir los resultados oncológicos y funcionales de la cirugía abierta y laparoscópica. Los resultados obtenidos en esta serie son similares a los obtenidos en otras series durante la curva de aprendizaje.