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Con la introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, reanudamos el debate sobre el mejor sistema de corte-coagulación (disección). En la cirugía endoscópica, la hemostasia es más difícil y compleja que en la cirugía abierta, por lo que resulta necesario disponer del método más eficaz y seguro, con menores complicaciones y que mejor se adapte a las técnicas endoscópicas. ELECTROCAUTERIO La energía eléctrica, en cualquiera de los dos sistemas de utilización mono-bipolar, ha sido la herramienta más utilizada por el cirujano para realizar hemostasia-disección en la cirugía abierta, a pesar de que se han descrito complicaciones graves: la mayor parte, quemaduras en la piel producidas por la mala colocación de la placa de toma de tierra en su uso monopolar (19, 28). Desde sus inicios, el electrocauterio en su forma monopolar fue el instrumento más utilizado en la cirugía endoscópica por su gran poder de hemostasia, pero también desde el principio aparecieron publicaciones que alertaban sobre el hecho de un mayor riesgo en la cirugía laparoscópica, no sólo de quemaduras en la piel ya descritas en la cirugía abierta, sino también por una mayor frecuencia de lesión de órganos adyacentes o no, que antes no habían sido descritos. La mayoría de estas lesiones, además, no son reconocidas en el momento de producirse y afectan fundamentalmente al intestino y solo varios días después aparecen los síntomas de una perforación (19, 10, 28) Las causas de estas lesiones por quemadura durante la cirugía endoscópica con el uso del electrocauterio monopolar son:
La técnica bipolar ha sido recomendada por algunos para disminuir estos riesgos; no obstante no ha sido aceptada en general por su menor poder de hemostasia y su mayor dificultad de uso (10, 28) LÁSER En su época inicial, los cirujanos norteamericanos hacían especial énfasis en la utilización de la energía láser en la cirugía laparoscópica. Dos tipos de láser fueron usados fundamentalmente: Neodimio YAG y Argón, y los introductores de las técnicas laparoscópicas en USA consideraron el uso de esta tecnología como muy conveniente; para algunos imprescindible para poder realizar una intervención endoscópica (3, 20, 25) No obstante, a pesar de los esfuerzos (de carácter comercial creo yo), la mayoría comprendimos que la tecnología láser, aún siendo un método seguro de corte y coagulación, no evitaba las posibles complicaciones del electrocauterio y exigía, además, medidas complejas de protección para los pacientes y el personal de quirófano. En definitiva, el bisturí eléctrico resultaba de manejo más fácil y mucho mas económico (24), y no estaba justificado invertir en la adquisición de algún tipo de láser, ya que no ofrece ninguna ventaja sobre la energía eléctrica DISECCION ULTRASONICA El debate permanecía abierto y algunos continuaban buscando una alternativa a la energía eléctrica; trataban de desarrollar métodos más seguros e igualmente eficaces para realizar las técnicas endoscópicas. Una de estas formas es la energía ultrasónica, que depende de la propagación de ondas ultrasónicas con frecuencias mayores que los sonidos audibles, superiores a 20.000 ciclos/seg. Las ondas ultrasónicas se producen aplicando la energía eléctrica a un transductor que convierte esta energía eléctrica en mecánica, vibrando el extremo del instrumento en sentido vertical en contacto con los tejidos. Dos formas diferentes de tecnología se han desarrollado. A) Aspirador Ultrasónico (UCA) Disector ultrasónico que opera en el rango de 23 kHz. El terminal vibra en dirección axial a una frecuencia 23.000 ciclos/seg., con un desplazamiento vertical de 200-300 micrómetros. Actuando sobre los tejidos produce cambios en la presión tisular fragmentando células. Este fenómeno se llama cavitación. Se combina esta acción con una poderosa aspiración simultánea que permite la aspiración de los restos celulares. El UCA tiene una acción selectiva sobre células con alto contenido en agua, como el tejido adiposo. En cambio, los tejidos ricos en colágeno, vasos y nervios, son preservados y pueden identificarse. Estas características ha hecho que desde la década de los 80 haya sido utilizado ampliamente en la cirugía abierta, especialmente hepática (15). Posteriormente se han adaptado terminales para la cirugía endoscópica, y algunos autores han comunicado resultados que mostraban algunas ventajas sobre el electrocauterio (4, 29). Sin embargo, hay limitaciones para el uso de esta tecnología en cirugía endoscópica que han impedido que se haya extendido su uso, especialmente porque el UCA carece de efecto hemostático y tiene escasa posibilidad de cortar tejido conectivo; esto hace necesario combinar su uso con el bisturí eléctrico, lo que complica, en lugar de facilitar, la técnica (10) B) Bisturí Ultrasónico Instrumento ultrasónico que realiza corte y coagulación de los tejidos, con el mismo fundamento que el UCA. La energía eléctrica se transforma en energía mecánica a través de un transductor que hace vibrar la punta del instrumento en sentido axial, a una frecuencia constante de 55,5 kH2 (55.500 ciclos/seg.), con un desplazamiento vertical de 50-100 micrómetros (1). De esta manera se consiguen los efectos de coagulación y corte mediante transferencia de la energía mecánica a los tejidos. No existe pues paso de corriente eléctrica a través del paciente. Los efectos del BU se alcanzan a una temperatura relativamente baja de 80º, por lo que las lesiones en los tejidos adyacentes son menores en profundidad (< 1 mm), que las que producen el bisturí eléctrico y el láser. Éstos, al trabajar con temperaturas mas elevadas producen lesiones térmicas laterales de varios milímetros en profundidad (13). El BU actúa preferentemente sobre células con gran contenido en agua como el tejido graso. Tiene, además, un efecto de coagulación-captación que sella vasos de distinto calibre. Se muestra especialmente útil en aquellos tejidos donde existen numerosos vasos, especialmente cuando están rodeados de tejido graso (1,2,10). En la práctica clínica existen algunas exigencias que es preciso tener en cuenta para la utilización del BU: EXPERIENCIA PERSONAL A comienzos del año 1992 tuve oportunidad de asistir a una demostración experimental de un prototipo de bisturí activado ultrasónicamente. Pudimos comprobar los efectos reales de corte y coagulación en técnicas de cirugía endoscópica, y entendimos que en términos de seguridad y eficacia se adaptaba perfectamente a la cirugía laparoscópica. Conseguimos disponer de un prototipo que inmediatamente utilizamos en cirugía experimental y posteriormente lo introducimos como alternativa al bisturí eléctrico en las técnicas endoscópicas. En el análisis que realizamos en el año 1994 (8) de nuestra experiencia en 400 casos de colecistectomía laparoscópica, tuvimos oportunidad de comparar las tres tecnologías de que disponíamos: electrocauterio, láser y bisturí ultrasónico. Mediante un estudio prospectivo aleatorizado en 60 de nuestros pacientes, 20 en cada grupo, comprobamos: 1/ Capacidad de corte y coagulación No encontramos en la bibliografía ningún estudio comparativo de estas tres tecnologías. Al final de nuestro trabajo concluíamos que el BU aportaba mayores ventajas en los parámetros analizados que los otros dos sistemas de coagulación. Posteriormente a esta experiencia inicial, comprobamos que el BU ofrecía mayores ventajas cuando disecábamos tejidos grasos con abundantes vasos sanguíneos y linfáticos, como ocurre en las técnicas laparoscópicas utilizadas en el tratamiento del reflujo gastro-esofágico, hernia hiatal, colectomías, esplenectomías, y últimamente en la cirugía bariátrica. Nuestra experiencia nos hace pensar en el momento actual que este instrumento es fundamental en la disección que realizamos en la cirugía laparoscópica avanzada. Numerosas experiencias favorables se han publicado con la utilización del BU en distintas técnicas endoscópicas en Cirugía General y otras especialidades quirúrgicas como Ginecología, Urología, Cirugía Vascular y Torácica (7,12,16,17,23,26,30). Progresivamente hemos introducido el BU en las técnicas de cirugía abierta obteniendo resultados análogos o incluso superiores a los conseguidos en endocirugía. Especialmente efectivo se ha mostrado en la disección de la cirugía gástrica, colo-rectal, hepática etc. Esta experiencia coincide con publicaciones muy recientes (2,5,6,9,11,14,18,27). CONCLUSIONES 1/ La utilización del BU como método de corte coagulación en las técnicas endoscópicas implica grandes ventajas con respecto a la electrocirugía, 2/ Una ventaja importante del BU es el menor trauma que produce en los tejidos adyacentes. La disección se realiza a menor temperatura, y permite actuar cerca de estructuras vasculares y órganos de paredes finas como la vía biliar, pared intestinal etc., sin temor a lesiones térmicas. 3/ El BU evita los riesgos de paso de la corriente a través del paciente y por los instrumentos que utilizamos en la disección; no existe ningún riesgo, por tanto, de lesión de órganos situados fuera de la visión del cirujano. 4/ El BU se muestra especialmente útil en aquellos tejidos donde existen numerosos vasos especialmente cuando están rodeados de grasa (epiplón, mesos etc). 5/ Exige una adaptación de las técnicas quirúrgicas. Con un período corto de entrenamiento es posible conseguir los parámetros idóneos de tiempo de aplicación, presión del instrumento, etc., para obtener las ventajas de su uso. 6/ El BU desarrollado inicialmente para su uso en técnicas endoscópicas consigue análogos resultados en las técnicas abiertas de Cirugía General y otras especialidades como Ginecología, Urología etc. BIBLIOGRAFÍA
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