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Con cierta frecuencia Endosurgery propondrá debates sobre asuntos relevantes e invitará a expertos en cada campo para que describan sus experiencias y contesten las preguntas llegadas a este foro.


Desde el inicio de la aplicación de la técnica laparoscópica en la colecistectomía, ha existido controversia sobre la necesidad o no de realizar colangiografías en todos los casos. Un asunto aún sin resolver definitivamente en el que existen dos tendencias fundamentales con las que hemos querido inaugurar nuestro Foro de debate: los defensores de la colangio sistemática y los defensores de la colangio selectiva. Dos expertos nos presentan sus argumentos para defender una y otra opción. Esperamos sus comentarios y preguntas.

COLANGIOGRAFÍA EN LA
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

SISTEMÁTICA


Dr. Virgilio FRESNEDA
Jefe de Servicio de Cirugía General y del Apto Digestivo del Hospital Ramón y Cajal (Madrid)
SELECTIVA


Dr. David RODERO
Jefe de Servicio de Cirugía General y del Apto Digestivo del Hospital La Fe (Valencia)
Introducción: Colangiografía Intraoperatoria en cirugía laparoscópica. La colangiografia intraoperatoria (I.O) es un método eficaz, rápido y simple para visualizar la vía biliar extra e intrahepática hasta su vaciamiento en el duodeno. La realización sistemática (no rutinaria) disminuye la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica. Con los medios actuales, añade 5 ó 10 minutos al tiempo quirúrgico, no añade morbilidad y no aumenta significativamente al gasto del proceso.

Requiere para su realización un aparato de fluoroscopia que permita imagen dinámica y la posibilidad de imágenes estáticas, con una reveladora, o mejor aún impresora, dentro del quirófano. La colangiografia I.O la realizamos precozmente, inmediatamente después de la disección e identificación del cístico. El método que utilizamos consiste en la introducción mediante pinchazo en pared abdominal de una cánula intravenosa nº 14, a través de la cual introducimos un catéter de plástico 4F que insertamos en el conducto cístico previamente seccionado, e inyectamos el contraste iodado.

Interpretación de la Colangio I.O
Exige una comprobación ordenada de los siguientes puntos:
1) Identificación de las válvulas del conducto cístico
2) Longitud del cístico y proximidad de la vía biliar principal (V.B.P.)
3) Llenado del colédoco distal y flujo duodenal
4) Llenado de V.B.P. proximal y conductos intrahepáticos
5) Diámetro de la V.B.P. Fugas de contraste
6) Comprobación de defectos de llenado sospechosos de litiasis. Número y tamaño

Colangiografía I.O Sistemática
La colangiografia I.O ha demostrado su eficacia en la cirugía abierta de las vías biliares. Con mayores argumentos la creemos indicada en cirugía laparoscópica, en la que desaparece la sensación táctil y se ve limitada la capacidad de exposición del campo quirúrgico; esta situación expone a un mayor riesgo de lesiones biliares y vasculares, especialmente cuando existe una reacción inflamatoria aguda o crónica de las estructuras biliares.

Creemos que en las técnicas laparoscópicas la colangiografia I.O debe ser realizada sistemáticamente por las siguientes razones:
1) Permite confirmar la anatomía, especialmente útil en las disecciones difíciles
2) Permite reconocer anomalías biliares en la inserción del conducto cístico y otros conductos accesorios
3) Reduce el riesgo de lesiones de vía biliar (Reconociendo que la colangiografia I.O no permite omitir ninguno de los detalles técnicos de la disección e identificación de las estructuras del triángulo de Calot)
4) Permite reconocer precozmente la lesión de la V.B.P y realizar su reparación inmediata o referir al paciente
5) Pueden ser diagnosticadas coledocolitiasis insospechadas por la historia clínica o métodos de imagen preoperatorios (2,5 %)
6) Además de la seguridad que ofrece en la práctica de la colecistectomía laparoscópica, la colangiografia I.O sistemática permite el aprendizaje de la técnica por los Residentes
7) Por otro lado, la realización de colangiografia I.O selectiva, no tiene unos criterios consistentes e idénticos para los diferentes cirujanos.

En mi criterio solo dos circunstancias permiten omitir la colangiografia I.O sistemática:
1.- Cístico muy fino ocluido que no permite su canulación
2.- No disponer del armamentario necesario para su realización

Actualmente, y después de mas de 10 años de realizar la colecistectomía laparoscópica, sigue existiendo aún controversia sobre colangiografía selectiva o sistemática.

No parece que la colangiografía intraoperatoria sea una herramienta auxiliar que prevenga las lesiones de la vía biliar, pues en pacientes con colecistitis crónica o vesícula escleroatrófica, la práctica de la colangiografía intraoperatoria supone un riesgo mas al procedimiento, considerando además que la tasa de fracasos técnicos está entre el 10 y el 25 %.

El sistema de predicción de coledocolitiasis (score existente en nuestro Servicio), puede identificar a un grupo de pacientes -sin dilatación ecográfica del colédoco, con pruebas de función hepática normales, y sin historia clínica de pancreatitis o ictericia- en los que, por su bajo rendimiento, la colangiografía peroperatoria no se considera necesaria.

Diferente puede ser el grupo de pacientes con dos o más criterios (dilatación del colédoco, elevación de enzimas hepáticas, o sintomáticos.) En este grupo, la colangiografía operatoria es obligada para descartar coledocolitiasis. Entre los argumentos en contra de la colangiografía de rutina podemos incluir: el incremento del tiempo operatorio, el coste suplementario de la misma, la posibilidad de no detectar coledocolitiasis (falsos negativos), que indican que no es un procedimiento infalible, así como falsos positivos con exploraciones innecesarias de la vía biliar entre el 0,5 y el 35 %, con un fiabilidad diagnóstica del 70 %.

Las opiniones que abogan por la colangiografía sistemática se basan en la incidencia de hasta un 4% de hallazgos colangiográficos positivos en pacientes sin sospecha clínica de coledocolitiasis. Aunque la incidencia de coledocolitiasis asintomática en estudios necrópsicos es del 4%, el paso espontáneo de dichos cálculos puede ascender al 85 %, incluso en pacientes que han sufrido pancreatitis biliar. Además, los pacientes con coledocolitiasis pueden permanecer asintomáticos pese a que dichos cálculos no pasen al duodeno.

Desde nuestro punto de vista, no se conoce un sistema de evaluación preoperatorio de mayor capacidad diagnóstica que este score, que puede planificar correctamente una política de colangiografía selectiva.

Preguntas para el doctor David Rodero:
¿Cuando realiza usted una CPRE preoperatoria?
Seguida de Esfinterotomia y extracción de cálculos, en coledocolitiasis con coledoco fino, cálculos pequeños y no múltiples.

¿Cúal es su actitud ante una coledocolitiasis sospechada por su sitema de evaluación?
Confirmación diagnóstica por Colangioresonancia y Círugia laparoscópica para la resolución de la patología vesicular y de colédoco en el mismo acto operatorio.

Si no tenemos Colangioresonancia preoperatoria, realizamos colangiografía peroperatoria o coledocoscopia laparoscópica o ambas y Cirugía laparoscópica como en el caso anterior.

Preguntas para el doctor Virgilio Fresneda:
¿Cuando realiza usted una colangiografía preoperatoria (CPRE o colangioresonancia)?
Realizamos una de estas exploraciones cuando sospechamos preoperatoriamente la existencia de coledocolitiasis. Para confirmar este diagnostico es preciso analizar la historia clínica del paciente, datos bioquimicos y los hallazgos de los métodos de imagen, fundamentalmente ecográficos.

El valor predictivo positivo preoperatorio para la existencia de coledocolitiasis que obtuvimos en la valoración de 900 pacientes mostró que el valor mas alto corresponde 1) Bilirrubina mayor a 2 mgs. 2) Fosfatasa alcalina mayor de 280 u. 3) Alteraciones ecográficas con dilatación de la vía (mayor de 10 mm. ), o evidencia ecográfica de coledocolitiasis.

De acuerdo con estos criterios se indicó C.P.R.E. preoperatoria en 56 pacientes (6,22 %) de los 900 antes mencionados. En 29 de estos 56 , la C.P.R.E. fue positiva para coledocolitiasis (51,7 %), y se logró la extracción de los cálculos mediante esfinterotomia en todos los pacientes excepto en uno 28/29, (96 %)

La colangioresonancia viene mas recientemente a sumarse solo como prueba diagnóstica. Con esta tecnología no invasiva obtenemos unas imágenes precisas de la vía biliar intra y extrahepática. Las indicaciones de esta exploración son las mismas que C.P.R.E. diagnóstica

¿Cúal es su actitud ante una coledocolitiasis no sospechada en una colangiografía sistemática?
Se realiza mediante colangiografia intraoperatoria. La frecuencia de este diagnostico actualmente es del 1-2 %.

Realizado el diagnóstico el cirujano tiene las opciones siguientes:

1. Convertir a cirugía abierta y realizar una exploración de la vía biliar principal

2. Abordaje laparoscópico de la V.B.P.

3. Realizar una esfinterotomía endoscopica intraoperatoria

4. Someter al paciente a una esfinterotomía endoscopia postoperatoria

5. No realizar nada, esperando que si es un cálculo pequeño pase espontáneamente duodeno sin producir clínica

El escenario mas frecuente es el hallazgo en la colangiografia intraoperatoria de un cálculo único, de pequeño tamaño, en una vía biliar no dilatada menor a 8 mm, sin alteración del paso del contraste a duodeno. En esta situación, nosotros optamos por la realización de una esfinterotomía endoscópica. Cuando es posible la hacemos durante la técnica laparoscopica, y si esto no es posible la realizamos en el postoperatorio. Esporádicamente hemos realizado abordaje laparoscópico de la vía biliar solo en aquellos casos en que existe una clara dilatación de la vía biliar principal mayor a 8.


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