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MATERIAL Y MÉTODO

Entre enero de 1994 y agosto de 2005, 28 pacientes (8 hombres y  20 mujeres) con achalasia fueron sometidos a una miotomia de Heller-Pinotti por via laparoscópica en nuestro Servicio de Cirugía. La edad media fue de 37,5 ± 10,1 años (14  - 67 años). El  diagnóstico de achalasia fue hecho en funcion del cuadro clinico y de los estudios manometricos del EEI. Todos los pacientes referían disfagia, dolor retroesternal en 23 casos (80%), en 24 (86%) dolor retroesternal post-prandial, regurgitación en 40% (11 casos), perdida de peso de mas del 10% en 2 (7%), y complicaciones respiratorias en ningun paciente. El tiempo medio de evolución del cuadro clínico fue de 48 ± 40 meses (8 a 144). Todos los pacientes fueron sometidos, en el preoperatorio, a manometria esofágica y a una endoscopia digestiva alta (EDA). El transito esofagogástrico con bario fue realizado en 14 pacientes (50%). Doce pacientes fueron sometidos a dilataciones endoscópicas (D): 1,5 ± 0,7 D (limites: 1 a 4 dilataciones) y cuatro a dilatación endoscópica e injeccion de toxina botulínica (1 - 3 dilataciones y una injección de toxina botulínica).
En las horas que preceden a la intervención los pacientes tuvieron dieta líquida. En el quirófano las piernas se colocaron en abducción de unos 45º. El neumoperitoneo se realizó con aguja de Veress a través de una incisión realizada unos 2 cm por encima del ombligo. Seguidamente, en esa posición se colocó un primer trocar de 10 mm para  realizar una laparoscopia exploradora. Los otros cuatro trócares se colocaron en las siguientes localizaciones: un 2º trocar de 10 mm en linea medio-clavicular izquierda; el 3º de 5 o 10 mm a la izquierda del apéndice xifoides por donde se introduce un separador de hígado; el 4º de 5 mm junto al reborde costal izquierdo en la linea axilar anterior y el 5º en el hipocondrio derecho bajo el reborde costal en la linea medio clavicular. El paciente era colocado en posición de litotomia. Después del abordaje de la base del pilar dcho y sección de la membrana freno-esofágica, junto al ángulo de His se creó un trayecto retro-esofágico y se colocó una tira de Rubberdan alrededor del esófago que permitía la tracción en dirección caudal. La miotomia se realizaba con la ayuda de un disector ultrasónico, con una extensión de unos 8 cm (6cm en esofago y 2 cm en estómago). Posteriormente se realizó una funduplicatura de Dor, modificada de Pinotti, con 3 puntos entre la valva y cada uno de los bordes de la miotomía. Por último, se verificó la ausencia de cualquier dificultad de progresión del endoscopio a estómago, asi como la existencia de una microperforación de la mucosa.
La mortalidad operatoria se definió como aquella que ocurre en los primeros 60 dias del post-operatorio. La  morbilidad mayor se definió como aquella que determina un aumento del tiempo de ingreso hospitalario.
En el primer año después de la intervención quirúrgica los pacientes fueron vistos en consulta al mes, a los 6 meses y a los 12 meses. Posteriormente fueron vistos en consulta anualmente. En cada revisión a los pacientes se les preguntó sobre la persistencia de síntomas como disfagia, dolor retroesternal y regurgitación. No se realizaron de forma rutinaria pruebas complementarias, solo en aquellos casos en los que el paciente presentaba alguna sintomatología que lo justificara. En la evaluación de la clínica se utilizó la Clasificación de Visick modificada teniendo en cuenta 4 síntomas: disfagia, dolor retroesternal, regurgitación y RGE 13. Según esta se clasifican como Visick I todos los paciente asintomáticos o apenas con un episodio semanal de uno o más síntomas; como Visick II todos aquellos pacientes con algunos episodios semanales que necesitan tratamiento médico; Visick III los que presentan diariamente quejas que necesitan de tratamiento médico y  Visick IV todos aquellos en los que el tratamiento médico es poco eficaz, pudiendo necesitar una nueva intervención.
 
Estudio estadístico.
Los resultados son presentados en terminos de media ± desviación estandar  (X ± DS). En la comparación entre variables, fue usado el test de X2.