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DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos en nuestra serie, en la cual se realizó una miotomía de Heller-Pinotti son similares a los de las mayores series publicadas en los que los porcentajes de los pacientes clasificados como Visick I-II varía entre 83% y 100% (Tabla II). En nuestra serie fue del 97%. Apenas un paciente necesitó de una dilatación endscópica después del tratamiento quirúrgico, encontrándose en la actualidad asintomático. Por otro lado la mortalidad del tratamiento quuirúrgico varia entre 0 - 1% 14 15. En nuestra serie fue de 0%.
Con la dilatación endoscópica del EEI la recidiva de los sintomas a los cinco años es superior al  40 – 50% 12 y este tratamiento no está exento de morbimortalidad. Se han descrito un 2 a 7% de perforaciones esofágicas y una mortalidad del 1 a 2% 16 17. Por otro lado, según algunos autores, el riesgo de desarrollo de carcinoma espinocelular esofágico es 4-5 veces superior en los pacientes sometidos a dilataciones esofágicas 18. Los resultados de la injección de toxina botulínica sobre el EEI son desalentadores, con unas recidivas a los 6 meses superiores al 50% 10 19. En nuestra serie la utilización de los tratamientos endoscópicos dificultó la cardiomiotomía y aumentó el riesgo de perforación peroperatoria de la mucosa esofágica; muy probablemente como resultado del proceso inflamatorio y fibrótico, lo que provoca una mayor dificultad en la separación de la mucosa esofágica de la capa muscular. Estos resultados fueron confirmados en otros estudios 11 12 20. Pensamos que los tratamientos endoscópicos estarían indicados en nuestra opinión sólo en aquellos pacientes con factores de riesgo que contraindiquen el tratamiento quirúrgico.
La cardiomiotomía por via laparoscópica fue descrita por Cushieri et al en 1991 21 y con el paso de los años ha sido amplaimente aceptada por los cirujanos. El abordaje por via laparoscópica comparativamente con la toracoscópia condiciona una menor duración de la intervención y de la estancia media hospitalaria, asi como una menor morbilidad y una menor incidencia de RGE post-operatoria 22.  Como la mayor parte de los autores procedemos a una cardiomiotomia de 8 cm (6 en la vertiente esofágica y 2 en la gástrica). En nuestra serie solo en una paciente se verificó una recidiva de la disfagia. Un año tras la cirugía, que necesitó una dilatación endoscópica post-operatoria, encontrándose asintomática desde hace ya 7 años.
 El examen endoscópico peroperatorio es particularmente útil en la demostración de la eficacia de la miotomía y en la comprobación de la estanqueidad esofágica.
La necesidad de realización de una funduplicatura se debe a que la miotomia facilita el RGE y a la aperistalsis asociada a la achalasia con la consecuente ineficacia de aclaramiento del esófago. La incidencia de RGE después de la cardiomiotomia no asociada a una maniobra antirreflujo puede llegar a una incidencia del 50% 23 24. En nuestro estudio realizamos una funduplicatura anterior descrita por Pinotti en la cual se procede a una fijación de la valva a cada uno de los bordes de la miotomia de forma que los mantiene separados. Se piensa que asi disminuye el riesgo de RGE y de recidiva de la disfagia. Por otro lado, en caso de perforación  peroperatoria de la mucosa esofágica a nivel de la cardiomiotomia la fundoplicatura anterior se convierte en un gesto util en el refuerzo de la sutura de la perforación.
En conclusión, y de acuerdo con nuestros resultados, podemos afirmar que la cardiomiotomia tipo Heller-Pinotti por via laparoscópica es un tratamiento eficaz y seguro de la achalasia. Los tratamientos endoscópicos de esta entidad nosológica son ineficaces a largo plazo y dificultan el tratamiento quirúrgico por lo que solo deben ser utilizados en los pacientes con elevado riesgo quirúrgico.