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DISCUSSÃO

Os resultados obtidos na nossa série em que se procedeu a uma esofagomiotomia de Heller-Pinotti são semelhantes aos das maiores séries publicadas em que a percentagem de doentes classificados como Visick I-II varia entre 83% e 100% (Quadro II). Na nossa série foi de 97%. Apenas um doente necessitou de uma dilatação após o tratamento cirúrgico e encontra-se assintomático. Por outra lado a mortalidade do tratamento cirúrgico varia entre 0 - 1% 14 15. Na nossa série foi de 0%.
Com a dilatação endoscópica do EEI a recidiva dos sintomas aos cinco anos é superior a 40 – 50% 12 e este tratamento não é isento de morbimortalidade: está associado a 2 a 7% de perfurações esofágicas e a uma mortalidade de 1 a 2% 16 17. Por outro lado, segundo alguns autores, o risco de desenvolvimento de carcinoma espinhocelular do esófago é 4,5 vezes superior nos doentes submetidos a dilatação esófagica 18. Os resultados da injecção da toxina botulínica directamente no EEI são desanimadores, condicionando recidivas  aos seis meses superiores a 50%. 10 19. Na nossa série a utilização destes tratamentos endoscópicos dificultou a cardiomiotomia e aumentou o risco de perfuração per-operatória da mucosa esofágica; muito provavelmente como resultado do processo inflamatório e fibrose que provocam e vai dificultar a separação da mucosa esofágica da camada muscular. Estes resultados foram confirmados noutros estudos 11 12 20. Pensamos que os tratamentos endoscópica estarão  indicados na nossa opinião apenas em doentes com factores risco que contraindiquem o tratamento cirúrgico; mesmo  por via laparoscópica.
A cardiomiotomia por via laparoscópica foi descrita por Cushieri et al em 1991 21 e ganhou ao longo dos anos a preferência dos cirurgiões. A abordagem por via laparoscópica comparativamente á toracoscópica condiciona uma menor duração da intervenção e do tempo de hospitalização; assim como menor morbilidade e menor incidência RGE no pós-operatório 22. Tal como a maior parte dos autores procedemos a uma cardiomiotomia de 8 cm, dos quais 6 cm na vertente esofágica e 2 cm na gástrica. Na nossa série apenas numa doente se verificou uma recidiva de disfagia, um ano após o tratamento cirúrgico, que necessitou de dilatação endoscópica no pós-operatório; encontrando-se assintomática desde há sete ano.
 O exame endoscópico per-operatório é particularmente útil na demonstração da eficácia da miotomia e na comprovação da estanticidade  esofágica.
A necessidade da realização de uma fundoplicatura resulta da cardiomiotomia facilitar o RGE e da aperistalse associada á acalásia ser ineficaz na ‘clearance’ do esófago tornando o refluxo particularmente deletério. A incidência de RGE após a cardiomiotomia não associada a uma manobra antirefluxo pode chegar aos 50% 23 24. No nosso estudo realizámos uma fundoplicatura anterior descrita por Pinotti em que se procede á fixação da valva a cada um dos bordos da miotomia de forma a mantê-los afastados. Pensa-se assim diminuir o risco de RGE e de recidiva da disfagia. Por outro lado em caso de perfuração per-operatória da mucosa esofágica a nível da cardiomiotomia a fundoplicatura anterior torna-se um gesto útil no reforço da sutura da perfuração.
Em conclusão e de acordo com os nossos resultados podemos afirmar que a cardiomiotomia tipo Heller-Pinotti por via laparoscopia é um tratamento eficaz e seguro da acalásia. Os tratamentos endoscópicos desta entidade nosológica são ineficazes a longo prazo e dificultam o tratamento cirúrgico pelo que só devem ser utilizados em doentes com elevado risco cirúrgico.