PACIENTES Y MÉTODOS

Revisión prospectiva desde octubre del 2001 a noviembre del 2007 de 39 pacientes con hernia hiatal mixta tipo III y tipo IV a los que se practico una fundoplicatura laparoscópica. La información clínica fue obtenida mediante la entrevista personal preoperatoriamente y las complicaciones o los síntomas posteriores a la cirugía mediante un seguimiento trimestral. Se utilizó el cuestionario propuesto por Shaw sobre síntomas gastrointestinales3: pirosis, dolor retroesternal, disfagia, síntomas pulmonares o sangrado; y sobre su severidad: (0) sin síntomas, (1) moderados sin medicación, (2) moderados con medicación esporádica o (3) síntomas severos con necesidad de medicación continua. La clínica de los pacientes se evaluó preoperatoriamente y postoperatoriamente con este cuestionario. Practicamos también una esofagoscopia para valorar el grado de esofagitis usando la clasificación de Savary Miller. La valoración preoperatorio también incluyó manometría y monitorización de pH de 24 horas ante la presencia de síntomas o hallazgos endoscópicos, en aquellos pacientes en los que fue posible su realización. El peristaltismo fue clasificado como normal (≥ 80% de contracciones peristálticas de más de 30 mmHg), desorden motor no específico (≥ 20% contracciones simultáneas o incompletas), de baja amplitud (≥ 80% de contracciones peristálticas de menos de 30 mmHg) y aperistáltico. Durante el seguimiento se realiza un tránsito baritado a los 12 meses de la intervención.

Técnica operatoria

Bajo anestesia general y con el paciente en posición de decúbito supino, con las piernas separadas y en anti-Trendelemburg. El cirujano se coloca entre las piernas del enfermo, el primer ayudante a la derecha del cirujano y el segundo ayudante a su izquierda. Se practica neumoperitoneo con aguja de Verres. Utilizamos 5 trocares operatorios, tres de ellos 5 mm, para la tracción gástrica, separación del lóbulo hepático izquierdo y mano izquierda de trabajo del cirujano. La reducción del contenido de la hernia requiere tracción mantenida ya que tiende a volver hacia la cavidad torácica hasta el momento en que se libera el saco herniario. Iniciamos la disección del saco liberándolo del pilar izquierdo (Fig. 1) y traccionándolo hasta el pilar derecho, exponiéndose el cuerpo del esófago en el mediastino hasta que finalmente es individualizado mediante una cinta que lo rodea para completar la disección retroesofágica (Fig 2). Ante un saco redundante, se extirpa para permitir un buen anclaje de los puntos de la fundoplicatura.

Realizamos el cierre diafragmático con puntos de material no reabsorbible. Hemos utilizado malla de doble capa en los últimos 7 casos (Fig. 3). En todos los casos hemos completado la operación con una técnica antirreflujo.

Figura 1. Exposición de pilar izquierdo previo al inicio de la disección.		Figura 2. Visualización de la extensa disección esofágica y de ambos pilares tras la resección del saco herniario

Figura 3. Malla poliéster ya colocada reforzando el cierre simple de los pilares.