POSICIÓN DEL PACIENTE Y TRÓCARES.

Como regla general para todas las gastrectomías laparoscópicas en manga el paciente se coloca en posición de semi-litotomía con las piernas separadas y el cirujano parado entre las piernas del paciente (posición Francesa). Sin embargo, en pacientes super-obesos el cirujano se posiciona en el lado derecho del paciente. Habitualmente se emplean 4 trocares; el primero es de 12 mm para la cámara. Este trocar se coloca supraumbilical a 45º del reborde costal izquierdo y aproximadamente 2 cm de la línea media. Para introducir el trocar en la cavidad abdominal se utiliza el sistema óptico (Optiview system). A continuación se coloca 1 trocar de 15 mm subcostal izquierdo y un trocar de 12 mm subcostal derecho. El trocar de 15 mm es utilizado también para la extracción del estómago El trocar restante es de 12 mm se coloca en el flanco izquierdo. Este trocar es esencial para el asistente.
Para retraer el hígado ventralmente se usa el retractor de Nathanson que se introduce a través de una incisión en epigastrio, exponiendo de esta manera el estómago. La figura 1 muestra la disposición típica de los trocares para las gastrectomías laparoscópicas en manga.

Fig. 2. Utilizando el bisturí armónico se seccionan los vasos cortos de la curvatura mayor. La disección se extiende hasta el ángulo de His de manera cefálica y 6 cm proximales al píloro caudalmente.

Fig. 2

Fig. 3. Finalizada la movilización del estómago, el anestesiólogo procede a la colocación de una bujía de Maloney de 42 F. A continuación se comienza la transección del estómago con engrapadora lineal cortante (carga verde) de 60 mm (Echelon™60 ENDOPATH®). La transección del estomago comienza en el antro gástrico y finaliza en el ángulo de His. Se utiliza de forma sistemática las engrapadoras reforzadas con Seamguard (GORE SEAMGUARD®), compuesto reabsorbible de un copolímero glicolado (PGA) y carbonato de trimetileno (TMC) y estructura microporosa que evita el sangrado de las superficies de sección gástrica.

Fig. 3

Fig. 4. De manera consecutiva se realizan varios disparos con la bujía sobre la curvatura menor del estómago para la calibración del volumen gástrico residual. Creando de esta manera una manga gástrica pequeña.

Fig. 4

Fig. 5. A continuación se retira la bujía y el anestesiólogo coloca una sonda nasogástrica. Acto seguido se clampea el piloro y se controla la impermeabilidad de la manga con inyección de azul de metileno a través de una sonda nasogástrica.

Fig. 5

 

Fig. 6. El estómago resecado se coloca en una bolsa de extracción y se remueve a través del trocar de 15mm en el hipocondrio izquierdo. No se dejan drenajes. Se cierra la aponeurosis de la incisión del puerto 15mm.

Fig. 6