RESULTADOS

Durante el periodo comprendido entre octubre del 2001 a noviembre del 2007 hemos realizado 175 fundoplicaturas laparoscópicas del esófago distal, de las cuales 39 eran correcciones de hernias mixtas o hernias tipo IV por videolaparoscopia (22,2%): 33 mujeres y 6 hombres. La edad media fue de 65 años (35-78 años), algo superior en el grupo de las mujeres, 66 años (47-75 años) frente al de los varones 60 años (35-78 años). El rango de edad esta entre 35 y 78 años.

Los síntomas preoperatorios se relacionaron más comúnmente con dolor u opresión retroesternal o epigástrica, disfagia para alimentos consistentes o anemia por hemorragia digestiva crónica. La pirosis presente de modo esporádico en un grupo importante de pacientes, fue poco relevante en su mayoría (Tabla 1). El diagnóstico de hernia mixta se confirmó en todos los casos con el estudio baritado, informando en dos pacientes la presencia de un vólvulo gástrico mesentéricoaxial. La endoscopia se realizó en 29 pacientes de los cuales 11, tenían algún grado de esofagitis: grado I, 6 pacientes, grado II, 5 pacientes y grado III, 1 paciente.

Tabla 1. Síntomas preoperatorios y postoperatorios

	Preoperatorio n=39		Postoperatorio n=34
	n	Score Severidad	n	Score Severidad
Pirosis	4	0,72 ± 0,1	3	0,15 ± 0,07
Disfagia	10	1,4 ± 0,12	4	0,23 ± 0,07
Dolor Abdominal	8	2,12 ± 0,12	1
HDA	14	1,76 ± 0,1
Otros	3	1,2 ± 0,1

La manometría esofágica pudo realizarse en 22/39 de los casos para determinar la motilidad en el cuerpo esofágico y programar el tipo de fundoplicatura. Se encontró un peristaltismo normal o desorden motor inespecífico en 19 pacientes y de baja amplitud en 3 pacientes; disminución del tono del esfínter esofágico inferior en 9 casos y tono normal en los 13 restantes. Por último, la pHmetría de 24 horas se realizó en 21/39 casos, confirmándose la presencia de reflujo gastroesofágico en 4 casos.

El tiempo operatorio medio fue de 125 min. (70-240 min). En 19/39 se resecó el saco una vez fue liberado completamente el esófago. Bajo calibración se realizó el cierre posterior de los pilares diafragmáticos, en ninguno se realizó cierre anterior del hiato esofágico. En 7/39 pacientes fue necesaria la aplicación de malla por debilidad de los pilares. Se usaron indistintamente dos tipos de malla: una de PTFE Dual Mesh WL Gore&Assoc® y más recientemente una bilaminar de poliéster-colágeno Parietex composite® , Sofradim, Covidien®. La técnica antirreflujo empleada fue la de Nissen-Rossetti en 36 pacientes y Toupet en 3 casos. No se realizó gastropexia ni otros procedimientos de fijación.
Fue reconvertido un paciente por lesión de la pared aórtica durante la sutura de los pilares. Se realizaron dos reintervenciones. Una en el postoperatorio inmediato en un paciente al que inicialmente se diagnóstico de choque cardiogénico por proceso arritmógeno debido a sus antecedentes patológicos y al que finalmente se objetivo una perforación intestinal inadvertida falleciendo por un fracaso multiorgánico. Otra reintervención fue realizada a los 8 meses de la fundoplicatura por presentar un vólvulo gástrico complicado que obligo a gastrectomía y a la retirada de la malla interpuesta.

La estancia media depurada en el hospital fue de 2,2 días tras la intervención. Salvo 4 pacientes, todos toleraron líquidos a partir de las 12 h de la intervención.

Se registró mejoría de los síntomas de opresión y dolor retroesternal en todos los pacientes. La disfagia que se reportó corresponde al primer mes postquirúrgico, con mejoría posterior salvo en tres casos. No fue precisa ninguna dilatación. Existió reaparición de pirosis en tres pacientes (Tabla 2).

Tabla 2. Resultados del tratamiento quirúrgico de las hernia mixtas

TECNICA	n	Conversión	Morbilidad	Mortalidad	Estancia	Seguimiento (meses)	Recidiva Clínica	Evolución Buena/Muy Buena
Cierre pilares y FL	32	1	6 (18%)	0	2,57	28,27	3 (9,3%)	30 (93,7%)
Cierre pilares con malla y FL	7	0	2 (28,5%)	1	2,71	17,90	1 (14,2%)	6 (85,7%)

Los controles radiológicos realizados entre 6 -12 meses de la intervención evidenciaron cuatro recidivas radiológicas en forma de polo herniario y una reproducción herniaria completa por disrupción de la sutura del diafragma y vólvulo gástrico.

Se ha objetivado una recidiva del 20,5% tras un seguimiento medio de 22,6 meses de seguimiento (5,7-65,4 meses).