DISCUSIÓN

La cirugía laparoscópica del reflujo gastroesofágico es una alternativa al tratamiento médico. Es una intervención efectiva y puede llevarse a cabo con una baja morbilidad y mortalidad4.

Las hernias hiatales se pueden clasificar en tres grandes grupos: hernias hiatales tipo I o por deslizamiento, las de tipo II o paraesofágicas y las hernias hiatales tipo III o mixtas1. Las hernias mixtas pueden ser grandes y permitir que además del estómago otras vísceras migren al mediastino. Landreneau y Lal exponen una clasificación en la que el cuarto grupo correspondería a una hernia mixta tipo III con adicción de órganos como el bazo, el colon o el omento, herniados a través del hiato al tórax5.

Si atendemos a su frecuencia, la hernia hiatal tipo III es la menos frecuente, con un 5% de los casos6,7, sin embargo en nuestra serie esta proporción alcanza casi el 25% de los casos. Creemos, como otros autores que las hernias mixtas son el estadio final de una hernia por deslizamiento e indican de algún modo, retraso en realizar un diagnóstico o establecer una actitud terapéutica adecuada.

Conocemos que en la hernia mixta asintomática existe controversia sobre la indicación quirúrgica para la reparación laparoscópica, debido al elevado índice de recidiva informado en los trabajos con seguimiento radiológico realizado a medio plazo8.

Los pacientes con hernia mixta o tipo III, habitualmente manifiestan síntomas de obstrucción gástrica. Al igual que en otras series, el dolor postprandial, la opresión retroesternal y la disfagia son los más frecuentes, y usualmente se atribuyen a la comprensión extrínseca del estómago sobre el esófago distal. La presentación intermitente de estos síntomas sugiere una rotación gástrica propiciada por la progresiva laxitud de las estructuras de anclaje que a la larga favoreceran la aparición de complicaciones. Sin ser predominante, también existe clínica de pirosis y hallazgos endoscópicos de esofagitis, en nuestra serie hasta en el 30% de casos. Este porcentaje varía en función de la realización de estudios de pHmetría, desde el 19% de autores como Myers hasta el 67% en la serie de Gantert 9,10.

Consideramos la monitorización ambulatoria de pH de 24 horas un examen innecesario en estas hernias, puesto que en la mayoría de los casos se informa como normal, lo que sugiere una buena correspondencia con la clínica. Además a la mayoría de los pacientes se les asocia algún tipo de cirugía antirreflujo que controlaría esta alteración. El estudio manométrico, en cambio, permitirá conocer el peristaltismo del cuerpo esofágico y establecer la indicación de una fundoplicatura parcial ante un peristaltismo de baja amplitud que habitualmente se asocia con disfagia preoperatoria.

El diagnóstico de hernia mixta sintomática tiene indicación de cirugía electiva. Se previene un procedimiento de urgencia, debido a complicación por incarceración o estrangulación, que presenta una morbimortalidad cercana al 20%11,12,13. Tan alta morbimortalidad está condicionada por los estados comórbidos presentes en estos pacientes, asociados a una edad avanzada.

La cirugía por videolaparoscopia de la hernia tipo III es un procedimiento con un mayor complejidad y riesgo de complicaciones técnicas, en nuestro caso una alteración anatómica vascular provocó la lesión de una aorta elongada y desplazada por una hernia mixta gigante de larga evolución, y que ya ha sido descrito por Leggett14.

Cuando el saco herniario es redundante debe ser resecado, existiendo consenso sobre este aspecto técnico, y aunque no siempre puede ser extirpado totalmente, debe permitir la visualización exacta de la unión gastroesofágica15,16. 

También existe consenso en que la utilización de una fundoplicatura parcial provoca menor grado de disfagia en el postoperatorio17,18,19. Hay autores que realizan en todos los casos fundoplicaturas totales de Nissen o Nissen-Rossetti, independientemente de la presencia de trastornos motores, Hunter apreció una menor incidencia de disfagia con la técnica de Toupet y con una efectividad igual que en la técnica de Nissen. Estamos de acuerdo con estos resultados y en la necesidad del estudio manométrico para cuantificar estos trastornos peristálticos. En los pacientes en los que se informó una alteración manométrica del peristaltismo primario del cuerpo esofágico o en los que la disfagia era el síntoma predominante realizamos una fundoplicatura parcial.

Sólo se dispone de un estudio controlado sobre la disminución de la recidiva con la colocación o no de malla a medio plazo20. Hasta la aparición de resultados aleatorizados con seguimiento a largo plazo que definan la necesidad o no de la colocación de malla, opinamos que al cierre de los pilares se debe colocar una malla ante el mínimo signo de debilidad del diafragma para disminuir la incidencia de recidiva. Esta zona débil en ocasiones se forma sobre el pilar derecho cuando el izquierdo no cede al material de sutura, o en otras ocasiones es el pilar izquierdo que no permite una sutura sin tensión y existe rotura de sus fibras. Por ello se deben adaptar las mallas interpuestas al tipo de debilidad observada8. Hay autores como Granderath, entre otros, que de forma sistemática asocian al cierre de los pilares la colocación de una malla, al considerar que el cierre simple con suturas no evita la posibilidad de ruptura de las mismas y el ascenso de la válvula21. Pensamos que debe protegerse al máximo una musculatura diafragmática débil al significar recidiva en el corto-medio plazo y con una eventual reintervención siempre compleja sobre estructuras anatómicas muy deterioradas. La información disponible hasta el momento muestra que el uso de una malla en la reparación laparoscópica es segura y previene la recidiva.

Hemos usado indistintamente dos tipos de malla, ambas de doble cara diseñadas para su colocación intraperitoneal, compuestas con polipropileno o poliéster, con la precaución de no aplicarlas sobre el esófago y alejándolas para que su contacto fuera el mínimo posible. Su fijación se realizó mediante suturas irreabsorbibles y excepcionalmente cuando se usaron suturas helicoidales, éstas fueron recubiertas mediante la aplicación de un sellante de fibrina (TISSUCOL®). No hemos tenido complicaciones relacionadas con la interposición de las mallas siguiendo estas maniobras técnicas.

Tras la reconstrucción del hiato diafragmático siempre realizamos una fundoplicatura que fijamos al esófago y no al diafragma para evitar la rotura de sus fibras musculares por tracción del bloque de la fundoplicatura hacia el tórax.

La asociación de una técnica antirreflujo en el tratamiento de estas grandes hernias es controvertida. Nosotros la venimos realizando independientemente de la presencia o no de clínica de reflujo. Creemos que se justifica en base a que más del 18% de los pacientes tuvieron síntomas de reflujo gastroesofágico en el postoperatorio tras una simple reparación anatómica21 y que las variaciones anatómicas provocadas por la disección de la unión gastroesofágica alteran los mecanismos fisiológicos de antirreflujo. Por el contrario los que usan técnicas antirreflujo selectivamente basan su criterio en que estas hernias rara vez presentan síntomas de reflujo y hasta en el 80% de los pacientes a los que se realiza una reparación simple no presenta reflujo postoperatorio22. Ellis defiende que el procedimiento antirreflujo debería hacerse sólo si hay evidencia de un esfínter esofágico inferior defectuoso, pre o intraoperatorio23.

El seguimiento de nuestra serie aún es corto, aunque en general podríamos indicar que sus resultados son aceptables. Existe una mejoría en la calidad de vida percibida incluso en aquellos pacientes en los que las alteraciones anatómicas descubiertas durante los controles radiológicos indicarían una recidiva, pero que evolucionan desde el punto de vista clínico están asintomáticos. Este grupo de pacientes e incluso aquel que refiere sintomatología, también presenta mejoría de los síntomas por la que fue indicada la intervención como los derivados del dolor, repercusión respiratoria o la disfagia fruto de la compresión esofágica en el mediastino22. 

El porcentaje de recidiva se reconoce por la mayor parte de autores como elevado, varía entre el 1,3% y el 40%7. Su control, en algunas publicaciones, se ha relacionado con la interposición de malla durante la reparación, llegándose a la conclusión de que su colocación la disminuye18. Nuestra única paciente con disrupción completa de la reparación tenia interpuesta una malla dual Mesh que no pudo evitarla.

El porcentaje de recidiva depende del tiempo de seguimiento, y puede variar en función de la definición de la misma. Ésta comprende desde la disrupción del cierre hiatal con ascenso de la fundoplicatura al tórax hasta pequeñas hernias por deslizamiento con escasos síntomas y que probablemente no serían descubiertas sin la realización de un transito baritado. Nuestra serie presentó una disrupción completa del cierre hiatal que se complico con la estrangulación de un vólvulo gástrico y necrosis del fundus gástrico que precisó una  gastrectomía tubular y la retirada de la malla interpuesta.

En los controles radiológicos han aparecido recidivas en forma de pequeños polos herniarios en cuatro pacientes que no refieren clínica hasta la fecha. Independientemente de la recidiva o no, al igual que ocurre en nuestra serie, la evolución de los pacientes ha sido valorada como suele ser buena o muy buena en más del 80% de los casos23.

Concluimos que el tratamiento quirúrgico en las hernias hiatales tipo III es posible y seguro. La aproximación laparoscópica a esta enfermedad supone una extraordinaria opción operatoria con considerables ventajas frente a las vías de abordaje abiertas, al igual que en la técnica de antirreflujo por hernia por deslizamiento, acortando la estancia postoperatoria y la morbilidad postquirúrgica. Es necesaria una amplia disección de la unión gastroesofágica y del tercio inferior del esófago junto con la resección del saco herniario. La reconstrucción del hiatus con la interposición de una malla de doble capa y una técnica antirreflujo (Nissen, Nissen-Rossetti o Toupet), es la técnica que puede ofrecer una mejor alternativa a estos pacientes pendientes de que su evolución a largo plazo pueda confirmarlo.