REPORTAJE:

CURSO Braun Aesculap
LA TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA FORMACIÓN EN CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA

Hospital Clínico San Carlos. Madrid
5 a 7 de marzo de 2008

Durante los días 5, 6 y 7 de marzo se ha celebrado en el Hospital Clínico San Carlos, con el patrocinio de Braun Aesculap un curso intensivo de formación en Cirugía Minimamente Invasiva dirigido por el Prof. J. Alvarez Fernández-Represa, jefe del Servicio de Cirugía I, y la Dra. E. Ortiz Oshiro, cirujana adjunta del mismo Servicio.    

En este enlace se puede encontrar el programa del Curso:

http://www.seclaendosurgery.com/seclan22/pdf/Curso Braun Aesculap 2008.pdf

Se trató de un curso intensivo teórico-práctico que pretendía ofrecer a los participantes un entrenamiento monitorizado en CMI a través de los principales métodos de aprendizaje existentes: simuladores físicos y virtuales, animal de experimentación y prácticas en el robot Da Vinci. La finalidad era que los participantes pudieran comparar, a partir de su propia experiencia, las ventajas aportadas por cada uno de los métodos mencionados y expresar sus conclusiones en encuestas que se realizaron a lo largo del curso.

El curso se complementó con diversas aportaciones de profesores nacionales e internacionales de reconocida experiencia en el campo de la formación en CMI y con tres sesiones audiovisuales de formato eminentemente práctico denominadas “Aprendiendo con los Expertos”, en las que se presentó la resolución de los problemas que se presentan en la práctica en tres tipos de procedimientos: cirugía bariátrica, cirugía colorrectal y cirugía de la unión esofagogástrica. En estas sesiones, los ponentes respondieron a las cuestiones planteadas por los moderadores, aportando su experiencia fundamentalmente en imágenes y promoviendo la participación de los asistentes al curso.

Las sesiones teóricas y audiovisuales se desarrollaron en el Aula Amarilla del Pabellón San Carlos del  HCSC y las aulas de los simuladores físicos y virtuales se dispusieron en el mismo Pabellón. Las técnicas en animal de experimentación se llevaron a cabo en los quirófanos de la Unidad de Medicina y Cirugía Experimental, con la colaboración del Veterinario Responsable y del personal de dicha Unidad, y el entrenamiento robótico en el quirófano 31 del Bloque Quirúrgico del  HCSC, donde se ubica el robot Da Vinci, también con la colaboración del personal de enfermería adscrito al Plan de Cirugía Robótica del Hospital.

Participaron en la realización de las prácticas del curso, además de sus Directores, los Dres. A. Ramos Carrasco (entrenamiento en el robot), C. Hernández Pérez (simuladores físicos) y C. Pardo Martínez (animal de experimentación). G. Closas (Medical Simulator) brindó amablemente su colaboración durante el curso en el simulador virtual, además de prestarnos el equipo para este evento.

Para las sesiones teóricas y audiovisuales pudimos contar con la participación de diversos profesores de dentro y fuera del Hospital: el Prof. S. Shuchleib (México DF) aportó su experiencia a través de una videoconferencia, los Dres. C. Novo Alonso (Cáceres) y E. Fernández Sallent (Igualada, Barcelona) tuvieron la gentileza de desplazarse a Madrid para atender a nuestro requerimiento, los Dres. M. Miras Estacio (Clinica La Luz), V. Fresneda Moreno (Hospital Ramón y Cajal) y R. Peromingo Fresneda (Hospital Ramón y Cajal) acudieron amablemente desde otros centros de Madrid y también pudimos contar con la presencia de otros profesores del Hospital: Prof. J. A. De Diego Carmona, Prof. A. Torres García, Prof. E. Vincent Hamelin y Dr. F. Esteban Collazo. A todos ellos agradecemos desde este reportaje su desinteresada y amable participación en este curso.

Asistieron al curso diez cirujanos, urólogos y ginecólogos de diversos hospitales de Madrid.

SESIONES PRÁCTICAS. MÓDULOS DE TRABAJO

Los participantes del curso fueron distribuidos en cuatro grupos de trabajo que pudieron realizar, en sesiones de 3 - 4 horas cada una, prácticas en los siguientes módulos de entrenamiento:

Módulo 1. Simuladores Físicos
En este módulo se dispusieron cuatro estaciones de trabajo:

• Dos simuladores de Medical Simulator, con columnas (cámaras y monitores), diversos tipos de modelos (colecistectomía, apendicectomía y técnicas de sutura) y material de laparoscopia
• Dos simuladores SEPEC (Simulador Entrenador Personal para Endocirugía), diseñados por J. Ruiz y J. M. de la Maza (Hospital San Cecilio de Granada), cuya descripción se puede consultar en:

http://www.seclaendosurgery.com/seclan20/docs/SEPEC.doc

En este Módulo, monitorizados por la Dra. C. Hernández Pérez, los participantes pudieron practicar diversos procedimientos laparoscópicos y comparar los simuladores disponibles, llegando a sus propias conclusiones en cuanto a ventajas e inconvenientes aportados por los diferentes equipos.

Dr. G. Vesperinas (Participante del curso. Hospital La Paz) probando el simulador físico SEPEC	Simuladores físicos de Medical Simulator

Módulo 2. Simulador Virtual (Lap Sim, Medical Simulator)
En este módulo, los participantes tuvieron oportunidad de practicar ejercicios de complejidad creciente en el simulador virtual Lap Sim, con la ayuda de G. Closas (Medical Simulator). Este equipo se compone de un hardware que incorpora diferentes programas y una pantalla en la que se ve la imagen en dos dimensiones tal y como ocurre en la laparoscopia real. Este hardware interacciona con los mandos (dos pinzas fijas) del software que como principal característica tiene feed-back de fuerza: se puede percibir la resistencia de los tejidos.
Por recreación digital, el simulador reproduce de una forma muy similar a la real el campo quirúrgico, proporcionando un ambiente de entrenamiento muy adecuado, siendo posible repetir los ejercicios tantas veces como sea necesario. El programa permite realizar ocho ejercicios diferentes (navegación con cámara, navegación con instrumental, disección de vasos, manipulación de tejidos, coordinación, corte, aplicación de clips y sutura) variando el grado de complejidad (tres niveles) conforme el cirujano va adquiriendo destreza y habilidad. Al término de cada ejercicio, el programa ofrece una medición detallada y objetiva de distintos parámetros que permiten identificar defectos puntuales en la realización de la técnica pudiendo concentrarse el estudiante en mejorar sus puntos débiles en próximos intentos.

Participantes del curso en el simulador virtual Lap Sim.

Módulo 3. Cirugía en el animal experimental
Las instalaciones de la Unidad de Medicina y Cirugías Experimentales del HCSC permitieron llevar a cabo esta parte del entrenamiento, en la que los participantes realizaron diversos procedimientos laparoscópicos en un modelo experimental muy adecuado (el cerdo), bajo anestesia general y con la supervisión de la Dra. E. Ortiz Oshiro y de la Dra. C. Pardo Martínez.

Participantes del curso durante las prácticas en el modelo experimental.

Participantes del curso durante las prácticas en el modelo experimental.

Módulo 4. Entrenamiento en Cirugía Robótica
Esta fase del curso se llevó a cabo en el quirófano 31 del Bloque Quirúrgico 3ªN del HCSC, donde se encuentra instalado el robot Da Vinci. Monitorizados por el Dr. A. Ramos Carrasco, los alumnos pudieron practicar desde la consola del robot diferentes ejercicios, con el fin de experimentar personalmente la visión tridimensional y las amplias posibilidades de maniobra que ofrece el instrumental del robot.

Entrenamiento en el robot Da Vinci.	Dr. A Ramos durante el desarrollo del Módulo 4.

Participante del curso realizando ejercicios prácticos en la consola del robot.

SESIONES TEÓRICAS Y AUDIOVISUALES
MIÉRCOLES 5 DE MARZO TARDE
PRESENTACIÓN E INTRODUCCIÓN A LA FORMACIÓN EN CMI

Tras la presentación del curso por parte del Prof. J. Alvarez Fernández-Represa, se realizó una videoconferencia con México DF para escuchar al Prof. S. Shuchleib, Director Ejecutivo de la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), y promotor del Programa LAP, un ambicioso plan de formación en CMI a gran escala que abarca todos los paises iberoamericanos. Se puede conocer mejor al Prof. Shuchleib en la entrevista que concedió a SECLAEndosurgery y que se publicó en el número de enero 2006:

http://www.seclaendosurgery.com/seclan14/entrevista.htm

Prof. S. Shuchleib en la pantalla durante la videoconferencia inagural del curso.

La Unidad de Telemedicina del HCSC, en colaboración con los técnicos mexicanos, consiguió una transmisión de imagen y sonido impecables y permitió al auditorio beneficiarse de la amplia experiencia del conferenciante en el tema propuesto.

A continuación, el Prof. J. A. De Diego Carmona, codirector de los cursos de cirugía laparoscópica de la UCM realizados en el HCSC hasta el año 2005, expuso en su conferencia el “Estado actual de la Enseñanza de la CMI”, destacando la necesidad de entrenamiento en las diversas técnicas antes de llevarlas a su aplicación en la clínica.

Prof. De Diego Carmona durante su intervención en el curso.

El Dr. A. Ramos Carrasco expuso a continuación las bases de la aplicación del “Robot Da Vinci como elemento de aprendizaje en CMI”, y la Dra. C. Pardo Martínez introdujo a los participantes del curso en el empleo del “Animal Experimental para la formación en CMI”, mostrando imágenes de la anatomía del cerdo y explicando los requisitos para llevar a cabo este tipo de entrenamiento.

Dres. Ramos Carrasco y Pardo Martínez durante sus respectivas charlas en la apertura del curso.

SESIONES TEÓRICAS Y AUDIOVISUALES
JUEVES 6 DE MARZO MAÑANA
“APRENDIENDO CON LOS EXPERTOS: CIRUGIA BARIÁTRICA”

La primera sesión audiovisual del curso se dedicó a repasar diferentes aspectos de la problemática de la cirugía laparoscópica de la obesidad mórbida. Para ello se contó con la moderación del Prof. J. Alvarez Fernández-Represa y la participación de tres ponentes expertos en este tema:

• Dra. C. Hernández Pérez (HCSC)
• Dr. R. Peromingo Fresneda (Hospital Ramón y Cajal. Madrid)
• Dr. M. Miras Estacio (Clínica La Luz. Madrid)

Sobre las INDICACIONES de la cirugía en los pacientes afectados, se concluyó que los límites de edad son relativos, debiendo considerarse cada caso puntualmente, que la patología psiquiátrica no debe ser contraindicación si está tratada y controlada y que lo más importante tras la intervención es conseguir reeducar la conducta alimentaria del paciente.

Con respecto a la VIA DE ABORDAJE, se comentó que la única contraindicación absoluta que hoy en día se considera es la anestésica, y en general los ponentes se quejaron del exceso de información inadecuada que reciben estos pacientes a través de Internet. Explicaron la necesidad de contrarrestar esta “desinformación”, con folletos informativos editados por los hospitales y la dedicación del tiempo necesario a hablar con los pacientes y sus familiares.

En el repaso de las TÉCNICAS QUIRÚRGICAS, la BANDA GÁSTRICA no salió muy bien parada. El Dr. Miras no era partidario de su empleo. El Dr. Peromingo explicó que en el Hospital Ramón y Cajal las están poniendo en algunos casos seleccionados (pacientes que lo solicitan y edades extremas, sobre todo). Todos los ponentes coincidieron en que la colocación de bandas requiere de pacientes colaboradores, muy estables y no comedores de dulces, y en que se necesita un seguimiento exhaustivo de los pacientes para que el resultado de las bandas sea adecuado.

También provocó controversias la GASTRECTOMÍA EN MANGA (“sleeve gastrectomy”). El Dr. Miras defendió su empleo con IMC de hasta 42, pero insistiendo en que la técnica tiene que ser correcta: hay que conseguir un estómago tubular y un antro de 3 cm. Desde la audiencia, el Dr. Vesperinas (Hospital La Paz), también comentó que el procedimiento tiene pocas complicaciones y proporciona buena calidad de vida. En cambio, el Dr. Peromingo no la había aplicado y la Dra. Hernández comentó que esta técnica se asocia a frecuentes reganancias de peso a medio y largo plazo.

Toda la mesa estuvo de acuerdo en que la mejor opción es el BYPASS GÁSTRICO. Se discutieron algunos detalles técnicos de este procedimiento con imágenes de intervenciones.

De izquierda a derecha en la Mesa, Dr. Miras Estacio (ponente), Prof. J. Alvarez Fernández-Represa (moderador), Dr. R. Peromingo Fresneda (ponente) y de pie, Dra. C. Hernández Pérez (ponente), durante la Sesión Audiovisual de Cirugía Bariátrica.	Asistentes al curso durante la intervención del Dr. Miras Estacio.

SESIONES TEÓRICAS Y AUDIOVISUALES
JUEVES 6 DE MARZO TARDE
“APRENDIENDO CON LOS EXPERTOS: CIRUGIA COLORRECTAL”

La tarde del jueves se inició con una sesión audiovisual dedicada a la cirugía laparoscópica colorrectal. El moderador en este caso fue el Prof. A. Torres García (Servicio de Cirugía General II, HCSC) y los ponentes:

• Dr. F. Esteban Collazo (HCSC, Madrid)
• Dr. C. Novo Alonso (Hospital de Cáceres)
• Dra. E. Ortiz Oshiro (HCSC, Madrid)

Fue esta una mesa muy dinámica, moderada con brillantez por el Prof. Torres, en la que se pudieron discutir los aspectos más relevantes de la cirugía minimamente invasiva de la patología colorrectal. Se comenzó por comentar las INDICACIONES, tanto en patología benigna como maligna, y los requisitos técnicos de esta cirugía. A continuación se repasaron algunos detalles técnicos de la HEMICOLECTOMIA DERECHA: posición del paciente, abordaje, disección y ligadura de los vasos ileocólicos, despegamiento de la reflexión parietocólica, tratamiento del ángulo hepático... Se comentaron diversas posibilidades de extracción de la pieza y de reconstrucción del tránsito (anastomosis externas manuales o mecánicas, anastomosis intracavitarias). Los ponentes utilizaron imágenes de su propia experiencia y comentaron formas de resolución de diversos incidentes que pueden producirse durante la intervención. Los Dres. Esteban Collazo y Novo Alonso se centraron en las peculiaridades del abordaje laparoscópico, y la Dra. Ortiz Oshiro aportó su experiencia en cirugía robótica, que permite ampliar el espectro de indicaciones y facilita la realización de anastomosis manuales y el cierre del mesocolon con sutura continua.

En cuanto a la HEMICOLECTOMIA IZQUIERDA y otras técnicas resectivas del colon izquierdo, se presentaron también detalles técnicos tanto en el abordaje laparoscópico como en el robótico y se comentaron diversas posibilidades de resolución de posibles problemas quirúrgicos.

La limitación del tiempo de la Mesa no permitió abordar la cirugía del recto, que indudablemente habría requerido otro capítulo aparte. 

De izquierda a derecha en la Mesa, Dr. Esteban Collazo (ponente), Prof. A. Torres García (moderador), Dra. E. Ortiz Oshiro (ponente) y Dr. C. Novo Alonso (ponente), durante la Sesión Audiovisual de Cirugía Colorrectal.	Dr. Esteban Collazo durante su intervención.

SESIONES TEÓRICAS Y AUDIOVISUALES
VIERNES 7 DE MARZO MAÑANA
“APRENDIENDO CON LOS EXPERTOS: CIRUGIA DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA”

La última sesión “Aprendiendo con los expertos” se dedicó a la cirugía laparoscópica de la unión esofagogástrica. En esta ocasión el moderador fue el Dr. V. Fresneda Moreno (Servicio de Cirugía General, Hospital Ramón y Cajal) y los ponentes:

• Prof. E. Vincent Hamelin (HCSC, Madrid)
• Dr. E. Fernández Sallent (Hospital de Igualada, Barcelona)
• Dra. E. Ortiz Oshiro (HCSC, Madrid)

El Dr. Fresneda organizó la Mesa en diversos puntos comenzando por las INDICACIONES, con el fin de intentar abarcar el mayor número de aspectos controvertidos en la cirugía laparoscópica de la unión esofagogástrica. Como es lógico, la mayor parte del tiempo de la Mesa se dedicó a la cirugía de las HERNIAS DIAFRAGMÁTICAS y la CIRUGÍA ANTIRREFLUJO. Los ponentes aportaron su importante experiencia con imágenes y resultados. La Prof. E. Vincent Hamelin destacó en sus intervenciones por la excelente calidad de sus videos y el carácter didáctico de sus explicaciones. El Dr. Fernández Sallent aportó una experiencia muy importante y dedicó parte de su tiempo de intervención a la presentación de un interesante video de reparación de una gran hernia paraesofágica. Uno de los puntos de controversia en este campo fue la aplicación de mallas para cubrir el defecto y sus posibles complicaciones. La Dra. Ortiz Oshiro volvió a aportar su experiencia en cirugía robótica, con una serie ya importante de casos y el convencimiento de que la utilización del robot facilita la técnica en todos los casos y, superado el tiempo de aprendizaje por parte del equipo quirúrgico, acorta el tiempo de intervención y posibilita la cirugía en casos complejos (sobre todo grandes hernias diafragmáticas), con importantes ventajas durante la realización de la miotomía de Heller por achalasia.    

Dr. V. Fresneda iniciando la Sesión Audiovisual de Cirugía de la Unión Esofagogástrica.	Profª Vincent Hamelin participando en la misma Sesión.

AGRADECIMIENTOS

Braun Aesculap
Unidad de Comunicación del HCSC (A. Serrano)
G. Closas (Medical Simulator)