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La cirugía laparoscópica, contra lo que puede pensar
un profano y algunos profesionales sanitarios, se ha desarrollado
en España en mayor medida en hospitales no muy importantes,
no necesariamente muy avanzados y sin una tecnología muy
puntera. Hospitales de tamaño medio o incluso pequeños
han potenciado esta cirugía mínimamente invasiva que,
día a día, está cobrando una mayor fuerza y
que lo hará aún más en el futuro.
Precisamente por eso, los cirujanos españoles estamos en
condiciones idóneas no sólo para extender esta técnica
en nuestro país sino que, contra algunas opiniones, la cirugía
laparoscópica tiene las mismas indicaciones y es incluso
más útil en los países en desarrollo que en
los denominados del primer mundo, donde las opciones terapéuticas
son más amplias. Algunas experiencias así lo avalan.
Ya en 1990, el Departamento de Cirugía de la Universidad
de Málaga empezó a impartir cursos de cirugía
laparoscópica, cuyas primeras ediciones iban dirigidas a
cirujanos de los países escandinavos por solicitud de nuestro
buen amigo el Dr. Arvisson, por aquel entonces secretario de la
Asociación de Cirugía Laparoscópica de Suecia.
La rápida difusión de estas técnicas nos animó
a trasladar esta experiencia a los países en desarrollo,
en los que, desde nuestro punto de vista, podían ser especialmente
útiles. Sin embargo, a priori se planteaban determinados
condicionamientos que podían hacer fracasar la idea.
El principal problema era la falta de colaboración entre
las grandes multinacionales productoras del material quirúrgico
y los servicios de Cirugía, sinergia fundamental en los países
del llamado primer mundo. Esta falta de colaboración se debe
a varios factores:
- Los servicios públicos
de salud de dichos países, en caso de existir, no tienen
medios económicos para la adquisición de la tecnología.
- Las firmas comerciales
tampoco tienen demasiado entusiasmo en promover la distribución
de su instrumental. Muchas de ellas ni siquiera lo hacen directamente,
recayendo esta labor en pequeñas empresas locales que a
su vez representan a múltiples marcas.
A estos factores se suma el hecho de que los
cirujanos de los servicios públicos de estos países
no disponen, generalmente, de medios para asistir a los distintos
congresos o cursos de entrenamiento en cirugía laparoscópica.
Además, las patologías predominantes en estos países
no parecían, en principio, beneficiarse de las técnicas
laparoscópicas.
Aun así, por invitación expresa del Ministerio de
Asuntos Exteriores español organizamos un equipo de cirugía
laparoscópica en el Hospital Mohamed V de Tánger (Marruecos)
en el año 1993. Posteriormente, y en colaboración
con la Fundación Huelin, repetimos la experiencia en un pequeño
hospital de la Iglesia Católica en San Juan de Pasto (Colombia).
La experiencia colombiana no pudo ampliarse posteriormente por la
inestable situación política del país, que
desaconsejó nuevas campañas, aunque durante el mes
que allí trabajamos ya existía una guerra declarada
entre el gobierno y la guerrilla justamente en nuestra zona (El
Putumayo).
Nunca fuimos molestados; siempre se nos trató con enorme
cariño por ambas partes.
Hace tres años trasladamos nuestra experiencia a Santa Cruz
de la Sierra (Bolivia). Allí desarrollamos nuestra labor
en un gran suburbio conocido como el Plan 3000, que se creó
a partir de las grandes inundaciones del río Piraí.
En este suburbio, de 250.000 personas, no existe ningún soporte
sanitario publico; tan solo un denominado Micro Hospital de 20 camas
dirigido por una comunidad religiosa.
Gracias al apoyo de la Fundación Hombres Nuevos, creada por
el obispo español Nicolás Castellanos (Premio Príncipe
de Asturias de Cooperación Internacional), que desarrolla
su trabajo en dicho suburbio, empezamos nuestro programa de cirugía
laparoscópica. El último año ampliamos nuestra
área de trabajo al Hospital San Martín de Porres,
en plena selva amazónica. Como en los dos países anteriores,
el objetivo es:
- Dotar al hospital en cuestión
del instrumental necesario para la realización de este
tipo de cirugía, especialmente instrumental reutilizable.
- Enseñar a los cirujanos
locales las distintas técnicas laparoscópicas, con
el fin de que exista una continuidad entre campaña y campaña.
El número de pacientes que se han beneficiado
de distintas técnicas laparoscópicas en las sucesivas
campañas ha sido de 192. ¿Cuáles han sido
los resultados? Nosotros no hemos tenido que lamentar ninguna muerte.
En Colombia, de cuarenta y siete enfermos operados hubo que convertir
el procedimiento a cirugía abierta en dos casos: el primero
por múltiples adherencias peritoneales, presumiblemente secundarias
a una tuberculosis. La segunda conversión se produjo ante
la imposibilidad de crear un neumoperitoneo con la aguja de Verres
(no disponíamos de trocar de Hasson). En Santa Cruz, el número
de conversiones ha sido de un 10% debido a que muchos enfermos operados
de colecistitis presentaban abscesos subfrénicos; en el resto
se trataba, casi siempre, de vesículas escleroatróficas,
tras muchos años de padecimiento de la enfermedad. En un
caso tuvimos una sección del colédoco, que se identificó
en el acto operatorio siendo necesaria la laparotomía. La
enferma evolucionó sin complicaciones. Tuvimos también
un importante hemoperitoneo a consecuencia de un clip mal colocado.
Para Asbun (1), la cirugía laparoscópica en Bolivia
y Nicaragua es una cirugía de alto riesgo debido a que los
enfermos llegan en malas condiciones. El índice de colelitiasis
en los tres países es extraordinariamente elevado. En los
Andes se considera como una enfermedad endémica, apareciendo
sus primeros síntomas ya en la segunda década de la
vida.
Así, la laparoscopia diagnóstica adquiere gran importancia
en este medio ya que no contamos con otras pruebas complementarias.
No existe radiología y el laboratorio es muy elemental. En
cuanto al aprendizaje de los cirujanos locales, los resultados han
sido excelentes. Los cirujanos marroquíes siguieron practicando
la técnica, y actualmente tienen una gran experiencia, especialmente
en el campo de la medicina privada. Los cirujanos colombianos, en
los cuatro meses siguientes a nuestra campaña, habían
operado 24 enfermos, sin mortalidad. En Santa Cruz los resultados
han sido similares.
El rendimiento del instrumental ha sido satisfactorio. Solamente
después de tres años ha sido necesario reponer una
pinza de portaclips que se rompió en el transcurso de su
limpieza.
En definitiva, las experiencias realizadas hasta el momento avalan
la tesis de que la cirugía laparoscópica está
especialmente indicada y es, incluso, más útil en
países en desarrollo, donde las opciones terapéuticas
son menores. Por todo ello, desde la SECLA tenemos que apoyar iniciativas
como las expuestas, que tratan de apoyar la formación de
médicos de estos países sobre el propio terreno.
1.-Asbun H.J., Berguer R., Altamirano R., Castellanos H.: Sucessfully
establishing laparoscopic surgery programs in developing countries.
Clinical results and learned. Surg. Endos. 1966 10 1000-1003
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