Introducción: Colangiografía Intraoperatoria en cirugía laparoscópica. La colangiografia intraoperatoria (I.O) es un método eficaz, rápido y simple para visualizar la vía biliar extra e intrahepática hasta su vaciamiento en el duodeno. La realización sistemática (no rutinaria) disminuye la morbilidad de la colecistectomía laparoscópica. Con los medios actuales, añade 5 ó 10 minutos al tiempo quirúrgico, no añade morbilidad y no aumenta significativamente al gasto del proceso.
Requiere para su realización un aparato de fluoroscopia que permita imagen dinámica y la posibilidad de imágenes estáticas, con una reveladora, o mejor aún impresora, dentro del quirófano. La colangiografia I.O la realizamos precozmente, inmediatamente después de la disección e identificación del cístico. El método que utilizamos consiste en la introducción mediante pinchazo en pared abdominal de una cánula intravenosa nº 14, a través de la cual introducimos un catéter de plástico 4F que insertamos en el conducto cístico previamente seccionado, e inyectamos el contraste iodado.
Interpretación de la Colangio I.O
Exige una comprobación ordenada de los siguientes puntos:
1) Identificación de las válvulas del conducto cístico
2) Longitud del cístico y proximidad de la vía biliar principal (V.B.P.)
3) Llenado del colédoco distal y flujo duodenal
4) Llenado de V.B.P. proximal y conductos intrahepáticos
5) Diámetro de la V.B.P. Fugas de contraste
6) Comprobación de defectos de llenado sospechosos de litiasis. Número y tamaño
Colangiografía I.O Sistemática
La colangiografia I.O ha demostrado su eficacia en la cirugía abierta de las vías biliares. Con mayores argumentos la creemos indicada en cirugía laparoscópica, en la que desaparece la sensación táctil y se ve limitada la capacidad de exposición del campo quirúrgico; esta situación expone a un mayor riesgo de lesiones biliares y vasculares, especialmente cuando existe una reacción inflamatoria aguda o crónica de las estructuras biliares.
Creemos que en las técnicas laparoscópicas la colangiografia I.O debe ser realizada sistemáticamente por las siguientes razones:
1) Permite confirmar la anatomía, especialmente útil en las disecciones difíciles
2) Permite reconocer anomalías biliares en la inserción del conducto cístico y otros conductos accesorios
3) Reduce el riesgo de lesiones de vía biliar (Reconociendo que la colangiografia I.O no permite omitir ninguno de los detalles técnicos de la disección e identificación de las estructuras del triángulo de Calot)
4) Permite reconocer precozmente la lesión de la V.B.P y realizar su reparación inmediata o referir al paciente
5) Pueden ser diagnosticadas coledocolitiasis insospechadas por la historia clínica o métodos de imagen preoperatorios (2,5 %)
6) Además de la seguridad que ofrece en la práctica de la colecistectomía laparoscópica, la colangiografia I.O sistemática permite el aprendizaje de la técnica por los Residentes
7) Por otro lado, la realización de colangiografia I.O selectiva, no tiene unos criterios consistentes e idénticos para los diferentes cirujanos.
En mi criterio solo dos circunstancias permiten omitir la colangiografia I.O sistemática:
1.- Cístico muy fino ocluido que no permite su canulación
2.- No disponer del armamentario necesario para su realización
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Actualmente, y después de mas de 10 años de realizar la colecistectomía laparoscópica, sigue existiendo aún controversia sobre colangiografía selectiva o sistemática.
No parece que la colangiografía intraoperatoria sea una herramienta auxiliar que prevenga las lesiones de la vía biliar, pues en pacientes con colecistitis crónica o vesícula escleroatrófica, la práctica de la colangiografía intraoperatoria supone un riesgo mas al procedimiento, considerando además que la tasa de fracasos técnicos está entre el 10 y el 25 %.
El sistema de predicción de coledocolitiasis (score existente en nuestro Servicio), puede identificar a un grupo de pacientes -sin dilatación ecográfica del colédoco, con pruebas de función hepática normales, y sin historia clínica de pancreatitis o ictericia- en los que, por su bajo rendimiento, la colangiografía peroperatoria no se considera necesaria.
Diferente puede ser el grupo de pacientes con dos o más criterios (dilatación del colédoco, elevación de enzimas hepáticas, o sintomáticos.) En este grupo, la colangiografía operatoria es obligada para descartar coledocolitiasis. Entre los argumentos en contra de la colangiografía de rutina podemos incluir: el incremento del tiempo operatorio, el coste suplementario de la misma, la posibilidad de no detectar coledocolitiasis (falsos negativos), que indican que no es un procedimiento infalible, así como falsos positivos con exploraciones innecesarias de la vía biliar entre el 0,5 y el 35 %, con un fiabilidad diagnóstica del 70 %.
Las opiniones que abogan por la colangiografía sistemática se basan en la incidencia de hasta un 4% de hallazgos colangiográficos positivos en pacientes sin sospecha clínica de coledocolitiasis. Aunque la incidencia de coledocolitiasis asintomática en estudios necrópsicos es del 4%, el paso espontáneo de dichos cálculos puede ascender al 85 %, incluso en pacientes que han sufrido pancreatitis biliar. Además, los pacientes con coledocolitiasis pueden permanecer asintomáticos pese a que dichos cálculos no pasen al duodeno.
Desde nuestro punto de vista, no se conoce un sistema de evaluación preoperatorio de mayor capacidad diagnóstica que este score, que puede planificar correctamente una política de colangiografía selectiva.
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Desde el inicio de la aplicación de la técnica laparoscópica en la colecistectomía, ha existido controversia sobre la necesidad o no de realizar colangiografías en todos los casos. Un asunto aún sin resolver definitivamente en el que existen dos tendencias fundamentales con las que hemos querido inaugurar nuestro Foro de debate: los defensores de la colangio sistemática y los defensores de la colangio selectiva. Dos expertos nos presentan sus argumentos para defender una y otra opción. Esperamos sus comentarios y preguntas.
