MATERIAL Y MÉTODOS

Iniciamos la cirugía del hiatus en 1994. Aunque no tuvimos complicaciones graves en los primeros casos, en este estudio se excluyen los 17 pacientes intervenidos entre los años 94 y 95, obviando de este modo la curva de aprendizaje grabada por el tiempo quirúrgico y el índice de conversiones.

Entre los años 1996 y 2003 hemos realizado en nuestro hospital un total de 86 intervenciones en la región hiatal, siendo la indicación el RGE, hernias hiatales por deslizamiento y paraesofágicas, y acalasia (Tabla 1).

Se han intervenido 31 hombres y 55 mujeres con una edad media de 54,4 años (21-81).

La indicación quirúrgica en los pacientes afectos de RGE ha sido la dependencia al tratamiento con IBP, fracaso al tratamiento médico, la presencia de esofagitis evolucionadas y la solicitud del paciente. En todos se ha realizado una FGS; la pHmetría se solicita a aquellos pacientes a los que no se encontró esofagitis o ésta era leve; la manometría se realizó sistemáticamente a los pacientes seleccionados para la cirugía exceptuando los casos de hernia por deslizamiento grandes que presentan dificultad para detectar el EEI; cuando la manometría halla una alteración muy severa del 1/3 inferior y del cuerpo esofágico, se somete al paciente a tratamiento con IBP a dosis altas durante 6 meses, al cabo de los cuales se repite la manometría, si no ha mejorado la motilidad desistimos del tratamiento quirúrgico.

El TEGD se ha realizado en las grandes hernias por deslizamiento para valorar mejor el tamaño de las mismas y detectar un posible esófago corto.

La sintomatología digestiva consistió en pirosis acompañada con frecuencia de regurgitación.

Ocho pacientes han presentado una sintomatología extradigestiva (Tabla2) destacando la clínica respiratoria (tos y disnea). En todos ellos se demostró un RGE; otra paciente, mujer de 70 años, presentaba disnea de esfuerzo, en la Rx de tórax se apreciaba una gran hernia hiatal, el estudio con papilla baritada demostró que se trataba de una hernia por deslizamiento. Otro paciente, varón de 72 años, fue remitido desde cardiología, había sido visitado en varias ocasiones en servicios de urgencias por cuadros pseudoanginosos, los estudios cardiológicos y la prueba de esfuerzo fueron negativas por lo que fue remitido a la consulta de cirugía para descartar RGE, la FGS mostró una hernia hiatal grande y esófago de Barrett.

Se realizó ecografía para descartar colelitiasis en 64 pacientes hallando patología litiásica en 13 ocasiones.

La FGS (Tabla 3) se realizó en todos los casos no hallando esofagitis en el 50% de ellos, en 8 casos se halló una esofagitis I, en 17 esofagitis II, en 3 esofagitis III, en 4 la esofagitis era de grado IV y se detectaron 9 Barrett, la biopsia halló metaplasia intestinal pero en ninguno de ellos hubo displasia severa.

La técnica quirúrgica empleada ha variado con el paso del tiempo, hasta estabilizarse en la que actualmente realizamos desde hace 3 años que se basa en la variación de Rosetti a la técnica de Nissen. Consiste en una funduplicatura de 360º, corta, holgada, no calibrada realizada con la cara anterior del fundus gástrico, sin sección de los vasos cortos. En todos los casos se cierran los pilares y cuando se asocia a hernia se reseca el saco sistemáticamente. Adicionalmente fijamos la funduplicatura al pilar derecho del diafragma.

La funduplicatura posterior de 270º la hemos realizamos cuando la manometría nos advierte de algún trastorno de la motilidad esofágica. También en este caso cerramos los pilares, no hay calibrado de la funduplicatura y fijamos ésta al pilar derecho del diafragma.

Tras una experiencia inicial de Nissen-Rosetti, empezamos a realizar la técnica de Nissen propuesta por DeMeester, con sección de vasos cortos, no obstante, tras valorar nuestra experiencia global, en la que no apreciamos diferencias en los resultados entre seccionar o no los vasos cortos, decidimos volver a nuestra técnica inicial, más rápida y cómoda. Desde el año 2001 todas las intervenciones antirreflujo que hemos hecho han sido siguiendo la técnica de Nissen-Rosetti. (Cuadro 1)

Cuadro 1. Evolución de la técnica



En las hernias paraesofágicas la técnica utilizada ha sido la reintroducción del contenido herniario en cavidad abdominal, disección del saco, cierre de pilares. Sólo en tres ocasiones hemos precisado el uso de mallas de polipropileno para completar la reparación.

En la serie sólo hay 1 caso de acalasia al que se realizó una miotomía de Heller y hemifunduplicatura anterior fijada a pilares diafragmáticos.

Las intervenciones asociadas han sido colecistectomía en 13 ocasiones, vagotomía y piloroplastia en 2 pacientes y 4 PBH, hernioplastias en 4, en dos pacientes se realizó hernioplastia doble con técnica TAPP en uno y TEP en el otro. (Tabla 4)

La estancia media ha sido de 3,1 días con un rango entre 2 y 11 días.