FORMACIÓN Y SIMULADORES QUIRÚRGICOS

Los avances técnicos inciden, necesariamente, en la formación de los profesionales médicos. En el campo de la educación médica, hasta hace muy poco tiempo ha habido poca investigación relacionada con el entrenamiento y el desarrollo de las habilidades de los cirujanos. La realidad virtual proporciona una gran oportunidad para el desarrollo de estas técnicas de aprendizaje que registran y evalúan el funcionamiento psicomotor humano en tareas quirúrgicas específicas. Los simuladores quirúrgicos son el máximo exponente del desarrollo de estas técnicas de aprendizaje para cirujanos.



¿Qué son los simuladores?

Los simuladores son modelos virtuales de distintas partes del cuerpo dotados también de herramientas virtuales con las que los cirujanos pueden entrenarse en distintas técnicas quirúrgicas. Algunos utilizan texturas fotográficas e imágenes de vídeo de operaciones reales. La posición y la orientación de los instrumentos virtuales simula perfectamente la de instrumentos quirúrgicos reales. Simulan técnicas como la cateterización ventricular, la neuralgia de trigémino, inserción de tornillos, punciones lumbares, biopsias de hígado, colocación de trócares y canulación venosa central, entre otras.
Los simuladores se configuran para ofrecer un aspecto lo más realista posible de los órganos mostrados. La laparoscopia obliga al cirujano a trabajar con un campo visual restringido y limita la interacción entre el paciente y el médico. Por esta razón la simulación quirúrgica se ha centrado ampliamente en los procedimientos mínimamente invasivos, porque plantean desafíos técnicos para la simulación de una habilidad y son más compatibles con la informática disponible.
Los simuladores intentan proporcionar una instrucción válida a los cirujanos para que se familiaricen con determinadas técnicas y procedimientos mínimamente invasivos. Al menos teóricamente, el entrenamiento con simuladores conduce a un mejor funcionamiento en las intervenciones reales.
Los simuladores laparoscópicos pretenden facilitar una comprensión rápida de las funciones, la operación y la manipulación del laparoscopio. Algunos proyectos han utilizado lentes angulares para ofrecer en el simulador una gran variedad de maniobras angulares y rotatorias para identificar blancos visuales. Esto exige manipular el laparoscopio desde muchas orientaciones y posiciones diversas que entrañan cierto grado de dificultad y requieren de un alto nivel de destreza y habilidad del usuario. Los simuladores incluyen contadores de tiempo que miden el tiempo que el cirujano tarda en identificar los blancos propuestos, e incluso proporcionan una puntuación –como si de un videojuego se tratase- determinada cada vez que el cirujano realiza correctamente una maniobra. Así mismo, cualquier error convierte la imagen en borrosa, simulando el alcance de un órgano y la consiguiente pérdida de sangre que emborrona la lente. Esto hace bajar los “puntos” conseguidos por el cirujano.


Eficacia de los simuladores

En la actualidad, numerosos estudios analizan la eficiencia de los simuladores como instrumentos de entrenamiento para el desarrollo de las habilidades quirúrgicas y como método para registrar el comportamiento psicomotor de los cirujanos. Robo Johnston y su equipo en su estudio sobre La eficacia de los simuladores como método de entrenamiento de los cirujanos comenzaron definiendo las habilidades y comportamiento de cirujanos expertos. Se ejecutaron una serie de ensayos en el simulador registrando el funcionamiento psicomotor y los resultados de las pruebas de nivel. Los resultados de estos análisis se usaron para definir áreas de habilidad, que se clasificaron según su dificultad y en la segunda fase fueron usados para crear los estándares de funcionamiento. La colecistectomía laparoscópica fue la técnica elegida para el análisis de la tarea. La alta frecuencia de este procedimiento y el gran número de expertos en esta técnica fueron los motivos de su elección como procedimiento de base. Se utilizó el estándar militar para el análisis de la tarea, el software de análisis de tarea de la NASA y los juicios de los expertos en el tema. Los expertos fueron seleccionados por su experiencia en el procedimiento, sus reponsabilidades académicas, sus contribuciones al campo de la cirugía mínimamente invasiva, etc. Por otra parte, se diseñaron unos módulos para medir las deficiencias en el entrenamiento de los tres momentos principales de un procedimiento quirúrgico: el preoperatorio, la intervención y el post-operatorio.
El objetivo fundamental de los simuladores es medir el comportamiento del cirujano, pero esa misma diagnosis permite identificar las causas de error, el tratamiento de la información, la capacidad cognoscitiva y de tomar decisiones críticas o la habilidad psicomotora. Las cinco áreas segundarias que el simulador mide son: relación espacial, movimiento en el plano, rotación, movimiento de contracción-retracción en plano, y las relaciones mano-espaciales.
Según el estudio, la investigación relacionada con las técnicas de entrenamiento quirúrgico está todavía en su infancia y el valor potencial de los simuladores es su cociente de costes y beneficios, su capacidad de afectar a los índices de mortalidad, aunque actualmente los costes de los simuladores son muy altos y no hay datos que demuestren definitivamente la transferencia del entrenamiento a un ambiente quirúrgico. Sin embargo, los estudios realizados en aviación demuestran que una hora en un simulador ahorra media hora de entrenamiento en el aire. No se sabe si estas conclusiones pueden ser extrapoladas a la cirugía, al tratarse de tareas de complejidad y naturaleza distinta, pero según los autores, el desarrollo de la realidad virtual permitirá que los simuladores sean cada vez más fieles y amplíen su diversidad de técnicas. Según lo demostrado por la historia de los simuladores de vuelo, las herramientas de recolección de datos serán cada vez más exactas, por lo que los resultados del entrenamiento y su eficacia podrán llegar a medirse con mucha más precisión. Al refinarse las técnicas de medida, proporcionarán cada vez un cuadro más claro de las habilidades técnicas y cognoscitivas necesarias para la práctica quirúrgica y sobre cómo entrenar y probar esas habilidades.


Algunos simuladores

ProMIS es uno de los simuladores existentes en el mercado. Permite a los cirujanos entrenarse en modelos virtuales y físicos en una misma unidad. Utiliza instrumentos y materiales quirúrgicos reales. Dispone de aparatos de lectura gráfica y vídeo. El simulador ofrece un modelo físico en el que pueden entrenarse en la colocación de trócares y el uso de instrumental. Los instrumentos pueden ser intercambiados, retirados y reinsertados. Las señales de audio contribuyen a que la experiencia sea más realista. Los cirujanos también pueden entrenar en equipo. ProMIS se ha diseñado con la colaboración de consejeros quirúrgicos expertos. Cada módulo de aprendizaje de ProMIS se divide en distintas tareas y niveles, lo que proporciona una trayectoria clara en el aprendizaje del usuario. ProMIS analiza, entre otras cosas, el tiempo empleado, las longitudes de las trayectorias o la suavidad de los movimientos del cirujano: en qué grado sus movimientos son fluidos o erráticos. El simulador se integra con los planes de estudios existentes, pero puede ser modificado según necesidades particulares. El plan de entrenamiento básico de ProMIS incluye:

• Orientación del laparoscopio
  
• Dirección del instrumental
  
• Disección
  
• Diatermia
  
• Suturas

GI Mentor. Es otro modelo de simulador que incluye:

• Maniquíes especialmente diseñados
  
• Programa de simulación
  
• Endoscopio real
  
• Accesorios endoscópicos reales
  
• Programa de entrenamiento adaptable
  
• Casos con escenarios reales de pacientes

LapSim System. El entrenamiento de las habilidades básicas incluye la navegación con cámara, la navegación con instrumental, la coordinación, grapado, disección, colocación de clips, sutura y medición de precisión y velocidad. En todos los ejercicios el cirujano debe identificar el objeto propuesto y dirigir hacia él el instrumental, realizando la tarea requerida con la mayor precisión y en el menor tiempo posible. Dispone de software de ampliación de tareas y de módulo de ginecología.