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BRITISH JOURNAL OF SURGERY
D. Bergqvist. Department of Surgery, University Hospital, SE
75185 Uppsala, Sweden.
Heparina de bajo peso molecular para la prevención del tromboembolismo venoso después de la cirugía abdominal.
www.bjs.co.uk. DOI 101002/bjs. 4639
BJS 2004; 91:965-974
Se analizan 16 estudios, en los cuales se halló que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es igual de efectiva que la heparina sin fraccionar (HSF) en la disminución del tromboembolismo venoso después de la cirugía abdominal. En pacientes de alto riesgo una dosis alta de HBPM aumenta la eficacia sin aumentar el riesgo de sangrado. Se ha evidenciado también el beneficio significativo en la tromboprofilaxis con el tratamiento de HBPM durante 4 semanas postoperatorias comparado con el tratamiento estándar.
Conclusiones: Los pacientes con cirugía abdominal deberían evaluarse de acuerdo con el riesgo de padecer tromboembolismo. La HBPM se recomienda como alternativa a HSF en pacientes con riesgo moderado/alto. En los pacientes con cáncer altas dosis de HBPM aumentan la eficacia sin aumentar el riesgo de sangrado y es beneficioso un periodo de 4 semanas de profilaxis postintervención.
R.Ackroyd, D.I. Watson, A.W. Majeed, G.Troy, P.J. Treacy
and C.J. Stoddard
Estudio clínico randomizado de la funduplicatura laparoscópica versus abierta en el tratamiento de la enfermedad del reflujo gastroesofágico.
www.bjs.co.uk. DOI:10.1002/bjs 4574
BJS 2004; 91: 975-982
Se aleatorizaron un total de 99 pacientes. En 52 se practicó la fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica, en los 47 restantes por vía abierta. Los resultados se evaluaron a los 1, 3, 6 y 12 meses de la intervención. El tiempo postoperatorio fue mas largo en el grupo laparoscópico (82 vs 46 min). El dolor postoperatorio, el tiempo de tolerancia a la comida sólida y la estancia hospitalaria fueron menores en el grupo laparoscópico. La disfagia postoperatoria fue igual para ambas técnicas en el seguimiento de ambos grupos, también fueron iguales la mejoria de los hallazgos endoscópicos postcirugía en ambas técnicas. Conclusion: El acceso laparoscópico para la fundoplicatura de Nissen mejora el postoperatorio inmediato con igualdad de buenos resultados en el seguimiento postoperatorio a los 12 meses comparado con la vía abierta.
Abraham NS, Young JM, Solomon J.
Meta-análisis de los resultados a corto plazo después de la resección laparoscópica del cáncer colorrectal.
Surgical outcomes research centre. Central Sydney area health service.
University of Sydney and Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, New South
Wales. Australia.
www.bjs.co.uk. DOI:101002/bjs 4640
BJS 2004; 91 1111-1124
Se realizó un meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados comparando los resultados a corto plazo de la cirugia laparoscópica vs la cirugía abierta practicada en pacientes con cancer colorectal. Se evaluaron 12 estudios donde se realizaron 2.512 intervenciones, concluyendo que la resección laparoscópica en el cancer colorectal se asocia a una menor morbilidad: menos dolor, recuperación postoperatoria mas rápida y una estancia postoperatoria más corta, sin comprometer la radicalidad oncológica.
K. Slim ,E. Vicaut, Y. Panis, J. Chipponi.
Meta-análisis de estudios clínicos randomizados en cirugía colorrectal con o sin preparación mecánica intestinal.
Department of General and Digestive Surgery. Hotel Dieu, Clermont-Ferrand.
www.bjs.co.uk.DOI: 10.1002/bjs 4651
BJS 2004; 91: 1125-1130
Se analizaron 11 estudios, se excluyeron 3 y en los siete restantes se realizó el metaanálisis. En estos 7 estudios se analizaron 1454 pacientes: 720 con preparación mecánica y 734 sin preparación. Se halló significativamente mas fugas anastomóticas en el grupo de preparación intestinal (5.6 vs 3.2 por ciento; odds ratio 1.75 P=0.032). La infección de herida y otras complicaciones sépticas fueron menores en los pacientes sin preparación pero sin diferencia significativa. El análisis del subgrupo evidenció que la incidencia de fugas anastomóticas fue significativamente mayor después de la preparación intestinal con polietilenglicol (PEG) comparado con la no preparación, pero no con otros tipo de preparación.
Conclusión: Existe una buena evidencia para sugerir que la preparación mecánica con PEG debería omitirse en la cirugia colorrectal electiva. Otras preparaciones intestinales se deberían evaluar en otros estudios.
ANNALS OF SURGERY
Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, Fraser SA, Stanbridge D, Ghitulescu G, Andrew CG. Proving the value of simulation in laparoscopic surgery.
Ann Surg. 2004 Sep;240(3):518-25
Steinberg-Bernstein Centre for Minimally Invasive Surgery, Department of Surgery, McGill University, Montreal, Quebec (Canadá).
Este trabajo pretendía evaluar el sistema inanimado McGill para formación y evaluación de habilidad laparoscópica (MISTELS), un simulador laparoscópico, en cuanto a su utilidad educacional. MISTELS es el simulador físico utilizado por la SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) en su programa de Fundamentos de la Cirugía Laparoscópica (FLS program). Se ha demostrado que el entrenamiento proporcionado por MISTELS es altamente eficaz y se correlaciona con el obtenido en las prácticas con animales. Se evaluó a 200 cirujanos y cirujanos en formación de 5 países utilizando el MISTELS en una serie de experimentos para valorar el sistema y para comprobar si los ejercicios de entrenamiento básico en el MISTELS (transferencia) resultarían en una adquisición de habilidad transferible a tareas laparoscópicas complejas (suturas). La validez se confirmó mediante cuestionarios realizados a 44 cirujanos laparoscópicos expertos utilizando escalas globales. Las puntuaciones obtenidas con el MISTELS aumentaron progresivamente con la experiencia en laparoscopia (n = 215, P < 0.0001), y los residentes mejoraron sus puntuaciones a lo largo del tiempo (n = 24, P < 0.0001), lo cual evidenció la validez del ensayo. Los resultados en la Mc Gill University no fueron diferentes de los de los 5 sitios beta (n = 215, validez externa). Las puntuaciones obtenidas con el MISTELS se correlacionaban de forma muy fiable con la habilidad técnica demostrada durante la colecistectomía laparoscópica (n = 19, r = 0.81, P < 0.0004; validez concurrente). Los laparoscopistas noveles se aleatorizaron en grupos de práctica / no práctica de la habilidad de transferencia durante 4 semanas. La mejoría en la habilidad para la sutura intracorpórea se relacionó de forma significativa con la práctica pero no con la habilidad basal, expediente académico, o sexo (P < 0.001). El MISTELS es un sistema inanimado práctico y barato desarrollado para enseñar y medir la habilidad técnica en laparoscopia. Es un instrumento educacional fiable, válido y útil.
Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, MacLean LD. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004 Sep;240(3):416-23
Section of Bariatric Surgery, Division of General Surgery, Department of Surgery, McGill University, Montreal, Quebec, Canada.
La hipótesis de este estudio era que la cirugía bariátrica reduce la mortalidad a largo plazo de los pacientes obesos mórbidos. Se realizó un diseño observacional de dos cohortes. La cohorte de tratamiento (n = 1035) incluía pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el Centro de Salud de la Universidad McGill entre 1986 y 2002. El grupo control (n = 5746) incluía pacientes con obesidad severa no intervenidos, identificados en la base de datos sanitarios provincial de Quebec. Se excluyeron sujetos con patologías médicas distintas de la obesidad mórbida. Los grupos se siguieron durante un máximo de 5 años desde su inclusión en el estudio.
La cirugía bariátrica consiguió una reducción significativa en la media de exceso de peso (67.1%, P < 0.001). Los pacientes operados redujeron de forma significativa su riesgo de desarrollar patología cardiovascular, oncológica, endocrina, infecciosa y psiquiátrica, en comparación con los controles, pero no su riesgo de patología hematológica (no diferencia) ni digestiva (incidencia más alta en el grupo operado). La frecuencia de mortalidad en el grupo de cirugía bariátrica fue del 0.68% frente al 6.17% de los controles (riesgo relativo 0.11, intervalo de confianza al 95% 0.04-0.27), lo que se traduce en una reducción del riesgo relativo de muerte del 89%. La conclusión es que la cirugía bariátrica disminuye la mortalidad de estos pacientes de forma significativa, así como el desarrollo de nuevas patologías.
Rivera-Chavez FA, Peters-Hybki DL, Barber RC, Lindberg GM, Jialal I, Munford RS, O'Keefe GE. Innate immunity genes influence the severity of acute appendicitis.
Ann Surg. 2004 Aug;240(2):269-77.
Department of Surgery, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX, USA.
Los autores de este trabajo utilizaron la apendicitis aguda como modelo para probar la hipótesis de que ciertos polimorfismos en los genes implicados en la defensa inmunitaria del huésped pueden asociarse con la severidad de la infección e inflamación locales en el humano. La inflamación local es un mecanismo inmune importante de defensa innato para contener y destruir gérmenes, pero puede contribuir también a la destrucción tisular. Se estudiaron 134 pacientes con apendicitis aguda tratados en un hospital urbano. Se buscaron las asociaciones entre la severidad de la apendicitis (no complicada vs. perforada o gangrenosa), las concentraciones de citoquinas en plasma y en peritoneo, y los polimorfismos en los genes implicados en el reconocimiento de moléculas bacterianas [CD14 (-159 C-->T); TLR4 (896 A-->G)] y en la producción de la respuesta inflamatoria [IL-6 (-174 G-->C), TNF-alpha (-308 G-->A), IL-1beta (-31 C -->T)]. El 68% de los pacientes presentaban una apendicitis no complicada y el 32% una apendicitis complicada. Los polimorfismos en los genes de CD14, TLR4, IL-1beta, and TNF-alfa no se relacionaron con la severidad de la apendicitis. Se encontró una fuerte asociación entre el portador del alelo C en -174 en el gen de IL-6 y el riesgo bajo de enfermedad complicada (odds ratio ajustado = 0.24, 95% CI = 0.07-0.76). Las concentraciones de IL-6 en plasma y en fluido peritoneal más bajas en los portadores de IL-6 -174 C que en los homocigotos GG sugieren que este polimorfismo contribuye a una disminución de la producción de IL-6 in vivo. Conclusión: el polimorfismo del gen de IL-6 se asoció con la severidad de la apendicitis, incluso tras aplicar el ajuste referido a la duración de los síntomas. El riesgo de desarrollar una perforación apendicular o una gangrena puede depender en parte de las variaciones del gen de IL-6.
Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Soreide O, Svanes K, Viste A. Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction.
Ann Surg. 2004 Aug;240(2):193-201.
Department of Surgery, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway.
Se trata de un estudio sobre la recurrencia de los cuadros de obstrucción adherencial de intestino delgado durante un tiempo de seguimiento largo (hasta 40 años) y un análisis de los posibles factores que influyen en dicha recurrencia y en la aparición de dolor frecuente en estos pacientes. Para ellos se estudiaron las historias clínicas de 500 pacientes intervenidos por obstrucción adherencial en el Hospital de la Haukeland University de 1961 a 1995. Los pacientes se siguieron mediante cuestionarios hasta su muerte, pérdida para el seguimiento o final del estudio (Febrero 2002), con un tiempo medio de seguimiento de 10 años y máximo de 40 años. La incidencia de recurrencia acumulada para los pacientes intervenidos una vez fue del 18% después de 10 años y del 29% después de 30 años. Para los pacientes ingresados varias veces por este cuadro, el riesgo relativo de obstrucción adherencial recurrente aumentaba con el aumento del número de episodios previos. La incidencia de recurrencia acumulada alcanzaba el 81% para los pacientes con 4 o más ingresos por este motivo. Otros factores que influían en la incidencia de recurrencia eran el método de tratamiento del último episodio previo (conservador versus quirúrgico) y el número de intervenciones abdominales antes de la primera intervención por obstrucción adherencial. Comparados con la población general, estos pacientes sufren de mayor incidencia de dolor abdominal en casa. Las mujeres y los pacientes con bridas firmes tienen más dolor abdominal que los hombres y los pacientes con adherencias laxas. Conclusión: el riesgo de recurrencia aumentó con el aumento del número de episodios de obstrucción intestinal adherencial. La mayoría de los episodios de recurrencia se producen dentro de los primeros 5 años después del previo, pero existe un riesgo considerable durante 10 a 20 años después de cualquier episodio. El tratamiento quirúrgico disminuyó el riesgo de ingresos futuros por obstrucción intestinal adherencial, pero el riesgo de volver a necesitar cirugía fue el mismo independientemente del método de tratamiento. Las personas tratadas por este cuadro parecen ser más proclives a presentar dolor abdominal que la población general, especialmente las que tienen adherencias firmes.
Simone M, Mutter D, Rubino F, Dutson E, Roy C, Soler L, Marescaux J. Three-dimensional virtual cholangioscopy: a reliable tool for the diagnosis of common bile duct stones. Ann Surg. 2004 Jul;240(1):82-8.
IRCAD/European Institute of Telesurgery, Universite Louis Pasteur, Strasbourg, France.
El objetivo de este trabajo era evaluar la utilidad clínica de un nuevo sistema de software que realiza una reconstrucción virtual anatómica tridimensional y una exploración intraluminal virtual para detectar la presencia de coledocolitiasis y proporcionar una visualización preoperatoria de la anatomía biliar. Se incluyeron en el estudio pacientes con sospecha de coledocolitiasis de forma prospectiva y a todos ellos se les realizó una colangiorresonancia magnética convencional (MRCP) y un colangiograma intraoperatorio (IOC) o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP). Los datos digitales de la MRCP se introdujeron en un sistema informático original de realidad virtual para generar una reconstrucción en 3D. Todas estas reconstrucciones fueron evaluadas por un cirujano y un ingeniero informático que no conocían los resultados del IOC o de la ERCP. La sensibilidad y la especificidad de la técnica se calcularon de acuerdo con los resultados de dichas pruebas de imagen. Se estudiaron 65 pacientes. El tiempo medio requerido para transformar las imágenes en realidad virtual navegable fue de 7.5 minutos (rango 4-13.5). La colangioscopia virtual 3D tuvo una sensibilidad del 71% y una especificidad del 91%, frente al 61% de sensibilidad y el 86% de especificidad de la MRCP estándar. Se concluye que la colangioscopia virtual 3D proporciona una reconstrucción preoperatoria detallada de la anatomía biliar y una identificación fiable de la coledocolitiasis con una aceptable sensibilidad y especificidad.
Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004 Jul;240(1):76-81.
Association of Coloproctology of Great Britain, Ireland. Department of Surgery, St Mark's Hospital, Harrow, UK.
Este estudio multicéntrico y prospectivo se diseñó para investigar los resultados precoces después del tratamiento quirúrgico de la obstrucción maligna de colon y para identificar los factores de riesgo que afectan a la mortalidad operatoria. Se aplicó un modelo predictivo de mortalidad intrahospitalaria utilizando análisis de regresión logística. La edad media de los pacientes fue de 73 años (rango 64-80). De los 989 pacientes operados, el 91.7% fueron sometidos a resección intestinal con una mortalidad global del 15,7%. El modelo aplicó los siguientes factores de riesgo independientes para predecir mortalidad: edad, clasificación ASA, estadío de Dukes y tipo de cirugía (programada o urgente). El aumento de la edad se relacionaba significativamente con la mortalidad, pero no así el hecho de que la cirugía fuera practicada por un cirujano especialista en colorrectal o por otros cirujanos generales. En conclusión, los modelos pronósticos fueron útiles para desarrollar un índice de estratificación de riesgo que predijera la posibilidad de supervivencia de los pacientes con obstrucción maligna de colon.
SURGICAL ENDOSCOPY
Zhou ZG, Hu M, Li Y, Lei WZ, Yu YY, Cheng Z, Li L, Shu Y, Wang TC. Laparoscopic versus open total mesorectal excision with anal sphincter preservation for low rectal cancer. Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1211-5. Epub 2004 Jun 23
Department of General Surgery and Institute of Digestive Surgery, West China Hospital, Sichuan University, 610041, Chengdu, Sichuan, PR China.
Este estudio, realizado en el oeste de China, compara el resultado de la cirugía laparoscópica versus abierta en las resecciones anteriores de colon bajas y muy bajas, valorando la factibilidad y la eficacia de la excisión total del mesorrecto (TME) con preservación del esfínter anal (ASP) por vía laparoscópica, y analizando los resultados a corto plazo en pacientes con cáncer de recto bajo. Se trata de un diseño prospectivo y aleatorizado referido a 171 pacientes con cáncer de recto bajo sometidos a TME con ASP, 82 por vía laparoscópica y 89 en técnica abierta. El margen más bajo de los tumores estuvo por debajo de la reflexión peritoneal y 1.5-8 cm sobre la línea dentada (1.5-4.9 cm en 104 casos y 5-8 cm en 67 casos). En el grupo laparoscópico, en 30 pacientes se realizó la anastomosis por debajo de la reflexión peritoneal y más de 2 cm sobre la línea dentada, en 27 pacientes re realizó una resección anterior muy baja con la anastomosis a menos de 2 cm de la línea dentada, y en 25 pacientes se realizó una anastomosis coloanal (en o por debajo de la línea dentada. En el grupo abierto, los números fueron 35, 27 y 27, respectivamente. No hubo diferencias en cuanto a tiempo de intervención, administración de analgesia parenteral, reinicio de la ingesta oral e incidencia de mortalidad entre los grupos. Sin embargo, la pérdida sanguínea fue inferior, la función intestinal se recuperó antes, y el tiempo de hospitalización fue más corto en el grupo laparoscópico.
Woodfield JC, Rodgers M, Windsor JA. Peritoneal gallstones following laparoscopic cholecystectomy. Incidence, complications, and management. Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1200-7. Epub 2004 Jun 23
HBP/Upper GI Unit, Department of General Surgery, Auckland City Hospital, Park Road, 92024, Private Bag, Auckland, New Zealand.
La pérdida de piedras en la cavidad peritoneal durante la colecistectomía laparoscópica (CL) es una incidencia frecuente. Aunque inicialmente se consideró que este hecho era inocuo, se han publicado un número significativo de complicaciones por esta causa. Con la finalidad de documentar la incidencia de este hecho y sus consecuencias, los autores de este trabajo realizaron una búsqueda en Medline desde 1987 a enero de 2003. Revisaron los artículos con más de 500 CLs que cuantificaban la frecuencia de complicaciones debido a la presencia de piedras en el peritoneo. Encontraron seis estudios, referidos a 18,280 CLs. La incidencia de perforación vesicular fue del 18.3%, la de diseminación litiásica del 7.3%, y la de piedras abandonadas en el peritoneo se estimó en torno al 2.4%. Hubo 27 pacientes con complicaciones. La posibilidad de complicación cuando se produjo diseminación de piedras fue del 2.3%, y aumentó al 7.0% cuando no se retiraron.
Kaman L, Behera A, Singh R, Katariya RN. Management of major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1196-9. Epub 2004 Jun 23
Department of Surgery, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, 160 012, Chandigarh, India.
Los autores analizan la presentación, características y resultados del tratamiento de las lesiones mayores de la vía biliar principal (MBDI) tras la colecistectomía laparoscópica (LC). Para ello efectúan un análisis retrospectivo de 27 pacientes que fueron tratados entre enero de 1995 y diciembre de 2002 por MBDI tras LC en una unidad de un centro de tercer nivel. La lesion de vía biliar principal se definió de acuerdo con la clasificación de Strasberg. Tras realizar las pruebas pertinentes y de acuerdo con los hallazgos de la colangiografía, a todos los pacientes se les realizó una hepaticoyeyunostomía en Y de Roux tras un período de espera de 8-12 semanas. Se realizaron un total de 29 hepaticoyeyunostomías en 27 pacientes. 17 pacientes (63%) se presentaron con fístula biliar y ascitis; 10 (27%) se presentaron con ictericia obstructiva. En 14 pacientes (52%) la lesión se identificó durante la LC. En 20 pacientes (74%) se habían realizado uno o más procedimientos antes de llegar al presente estudio. Ocho pacientes (30%) tenían una lesión tipo E1, cinco (18.5%) una lesión tipo E2, 9 pacientes (33%) una tipo E3, y cinco (18.5%) una lesión tipo E4. Dos pacientes presentaron una estenosis precoz en la anastomosis, y se resolvió rehaciendo la anastomosis con acceso desde el asa. Los autores concluyeron que la lesión alta de la vía biliar principal es frecuente tras LC y que la hepaticoyeyunostomía ofrece resultados excelentes en estos casos.
Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, Meijer DW, Buunen M, Jeekel J, Anderberg B, Cuesta MA, Cuschierl A, Fingerhut A, Fleshman JW, Guillou PJ, Haglind E, Himpens J, Jacobi CA, Jakimowicz JJ, Koeckerling F, Lacy AM, Lezoche E, Monson JR, Morino M, Neugebauer E, Wexner SD, Whelan RL.
Laparoscopic resection of colon Cancer: Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1163-85. Epub 2004 Jun 23.
Department of General Surgery, Erasmus MC, P. O. Box 2040, 3000, Rotterdam, CA, The Netherlands.
La EAES (European Association of Endoscopic Surgery) inició el desarrollo de una conferencia de consenso sobre la resección laparoscópica del cáncer de colon durante el Congreso anual celebrado en Lisboa (Portugal) en junio de 2002. Se combinó una revisión sistemática de la literatura con las opiniones de expertos en el campo de la cirugía del cancer de colon con el fin de formular una serie de recomendaciones basadas en la evidencia sobre la resección laparoscópica del cáncer de colon. La edad avanzada, la obesidad y la cirugía abdominal previa no se consideraron contraindicaciones absolutas para esta cirugía. La causa más frecuente de conversión es la presencia de tumores muy grandes o invasivos. La técnica laparoscópica conlleva un tiempo de intervención más largo que su equivalente abierto, pero sus resultados son similares en cuanto a tamaño de la pieza y examen anatomopatológico. La morbimortalidad postoperatoria inmediata es comparable para ambas técnicas. Los pacientes intervenidos por laparoscopia presentan menos dolor postoperatorio, preservan mejor su función pulmonar, restablecen antes su función gastrointestinal y son dados de alta antes. La respuesta al stress quirúrgico es inferior tras la colectomía laparoscópica. La incidencia de metástasis en los puertos de entrada es inferior al 1%. La supervivencia tras la resección laparoscópica del cáncer de colon es al menos similar a la supervivencia tras la técnica abierta. El coste es superior en la técnica laparoscópica. El papel definitivo de la colectomía laparoscópica por cancer depende de los resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo de los pacientes incluidos en ensayos multicéntricos amplios.
Balague C, Targarona EM, Cerdan G, Novell J, Montero O, Bendahan G, Garcia A, Pey A, Vela S, Diaz M, Trias M. Long-term outcome after laparoscopic splenectomy related to hematologic diagnosis. Surg Endosc. 2004 Aug;18(8):1283-7. Epub 2004 Jun 23.
Service of General and Digestive Surgery, Hospital de Sant Pau, Autonomous University of Barcelona, Avda P Claret 167, 08025, Barcelona, Spain.
Los autores revisan su experiencia clínica con la esplenectomía laparoscópica (LS) en una serie de 255 casos, con particular atención a los resultados a largo plazo en lo referente al proceso que se trató mediante la LS. De febrero de 1993 a octubre de 2003, se intentó una LS en 255 pacientes (100 varones y 155 mujeres con una media de edad de 45+/-19 años) cuyas indicaciones para esplenectomía eran púrpura trombocitopénica idiopática (ITP) (n=115), HIV-ITP (n=9), síndrome de Evans (n=6), anemia hemolítica autoinmune (AIHA) (n=13), esferocitosis hereditaria (HS) (n=19), procesos malignos hematológicos (n=66), púrpura trombocitopénica trombótica (n = 1), y otros (n = 26). La valoración postoperatoria a largo plazo se obtuvo mediante notas clínicas, consultas al hematólogo de referencia, y mediante entrevistas telefónicas con los pacientes y con los hematólogos. Un total de 186 pacienets (73%) pudieron revisarse durante un tiempo medio de 35 meses (rango 1-104). De los pacientes con ITP, 87 (76%) fueron revisados, con una incidencia de remisión del 89% (remisión completa en el 75%). Una incidencia similar de remisión se observó en ITP-HIV; entre los pacientes que se pudieron seguir (78%), se alcanzó remisión completa en el 83%. En el Evans, se consiguió remisión completa en todos los pacientes que se pudieron revisar (67%). La respuesta clínica a la enfermedad hemolítica se situó entre el 70% para AIHA y 100% para HS. En el grupo de patología maligna, la incidencia de mortalidad tardía fue del 22%. La incidencia de mortalidad en el grupo de miscelánea fue del 5%. No hubo casos de sepsis relacionada con la esplenectomía durante el seguimiento. En conclusion, la LS ofrece ventajas para todos los tipos de enfermedades esplénicas que requieren intervención. No solo proporciona buenos resultados a corto plazo sino también resultados hematológicos satisfactorios a largo plazo.
CIRUGÍA ESPAÑOLA
Cirugía Española 2004;76(3):159-163
Colecistectomía laparoscópica en régimen ambulatorio
Bermúdez-Pestonit I, López-Álvarez S, Sanmillán-Álvarez A y cols.
El objetivo es evaluar un programa de cirugía mayor ambulatoria (colecistectomía laparoscópica) en pacientes con colelitiasis. Para ello se realiza un estudio retrospectivo (abril-diciembre de 2002) de pacientes programados para colecistectomía laparoscópica (CL) en régimen ambulatorio. Se evalúa a 115 pacientes que cumplen criterios de inclusión en programas de cirugía mayor ambulatoria. Todos reciben información detallada del circuito asistencial que van a seguir. Se considera como pacientes ambulatorios a los que tienen una estancia hospitalaria menor de 12 horas, como de estancia de una noche a los que permanecen en el hospital 12-24 horas y como ingreso cuando la estancia es superior a 24 horas. Se sometió a un total de 115 pacientes, con una edad media de 45,5 ± 3,7 años, a colecistectomía laparoscópica durante el período de estudio. Un total de 81 pacientes (70,4%) tuvo una estancia inferior a 12 horas, 10 (8,7%) menor de 24 horas y 24 (20,9%) superior a un día. En total, 91 pacientes (79,1%) tuvieron una estancia hospitalaria menor de 24 horas y 26 (22,6%) presentaron algún tipo de complicación en el período postoperatorio. En 24 pacientes se observaron náuseas y vómitos postoperatorios, lo que motivó que 4 pasaran la noche en el hospital. No hubo ningún ingreso por dolor postoperatorio, pero 2 enfermos reingresaron tras el alta, uno por dolor intenso en el hombro y otro por una fuga biliar en el quinto día postoperatorio que requirió reintervención quirúrgica. En todos los pacientes con una estancia superior a 24 horas (20,9%) los motivos fueron quirúrgicos (cirugía técnicamente dificultosa) y en un caso fue necesario recurrir a cirugía abierta. Conclusiones: La cirugía ambulatoria laparóscopica es una alternativa adecuada para tratar la colelitiasis y la mayoría de los pacientes puede incorporarse con éxito a los programas de cirugía ambulatoria. Las claves son una rigurosa selección de pacientes, cirujanos expertos, una buena técnica anestésico-analgésica y una unidad con una infraestructura adecuada.
WORLD JOURNAL OF SURGERY
World J Surg 2004;28(8):745-8.
Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older.
Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ.
Este estudio evalúa las indicaciones y los resultados de la colecistectomía laparoscópica (LC) en pacientes de 80 años o más. Se analizaron los pacientes de 80 años o más sometidos a LC entre 1991 y 2000, de forma retrospectiva en cuanto a case factores clínicos y técnicos junto con morbilidad intrahospitalaria, mortalidad a los 30 días y duración de la estancia hospitalaria. Se intervinieron 117 pacientes, 79 mujeres y 38 hombres con una edad media de 83 años (rango 80-93). Las indicaciones fueron colecistitis crónica en 62 (53%) pacientes, colecistitis aguda en 28 (24%), pancreatitis litiásica en 12 (10%) y otras enfermedades en 15 (13%). Seis (5%) pacientes precisaron conversión a cirugía abierta. En total, 26 (22%) pacientes desarrollaron una complicación postoperatoria. No hubo fugas biliares ni lesiones de la vía biliar principal. Un paciente, con colecistitis gangrenosa, murió tras la LC. La estancia media postoperatoria fue de 3 días (rango 1-31 días). La LC puede llevarse a cabo con seguridad con baja morbilidad en pacientes mayores de 80 años.
THE AMERICAN JOURNAL OF SURGERY
Edward H. Livingston M.D. , a and Robert V. Rege M.D.a
a Division of Gastrointestinal and Endocrine Surgery, University of Texas Southwestern School of Medicine and the VA North Texas Health Care System, 5323 Harry Hines Blvd., Room E7-126, Dallas, TX 75390-9156, USA
A nationwide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy Volume 188, Issue 3 , September 2004, Pages 205-211 Received 5 November 2003; Revised 9 March 2004. Available online 23 September 2004.
En este artículo el propósito es determinar la incidencia nacional y los factores de conversión de la colecistectomía laparoscópica. Para ello, en vez de basarse para el estudio en las series publicadas, que suelen ser de centros especializados en cirugía laparoscópica, y por tanto no aplicables a la mayoría de hospitales, se basan en el “The Nacional Hospital Discharge database” de 1998 a 2001 adquirido desde el CDC (Centres for Disease Control). Todos los datos recogidos fueron analizados mediante una regresión logística para determinar los factores de riesgo para la conversión a abierta. Los resultados obtenidos fueron los siguientes: 25% colecistectomías abiertas, 75% laparoscópicas ( 5-10% de conversiones). Factores de riesgo más importantes: sexo masculino, obesidad y colecistitis. Si se asocia colelitiasis, coledocolitiasis y colecistitis la tasa sube al 25%.
David E. Scheeres MD, a, c, John D. Mellinger MDb, Bruce A. Brasser MSNa and Alan T. Davis PhDa
a Grand Rapids/MERC General Surgery Residency, Michigan State University, Grand Rapids, MI, USA
b Medical College of Georgia, Augusta, GA, USA
c Academic Associates of West Michigan, 1000 E. Paris S.E., Suite 150, Grand Rapids, MI 49546, USA
Animate advanced laparoscopic courses improve resident operative performance Volume 188, Issue 2 , August 2004, Pages 157-160 Received 17 October 2003; Revised 16 March 2004. Available online 9 July 2004.
Este artículo nos habla del beneficio, que se puede obtener, de la realización de cursos de laparoscopia avanzada animados en la formación del residente, y si este beneficio perdura en el tiempo o es puntual. Para ello se somete a 12 residentes mayores de cirugía a un curso de laparoscopia avanzada, evaluándolos antes, inmediatamente después y a los 6 meses, mediante la realización de una funduplicatura laparoscópica. Ésta es grabada, dividida por etapas y cronometrada por un observador a ciegas. Los resultados del estudio indican que existieron mejoras significativas tanto en la inserción del trócar, disección de los vasos cortos y de la funduplicatura. Todo ello además persiste 6 meses.
Mark C. Horattas M.D.,a, Steve Evans M.D.b, Kimberly D. Sloan-Stakleff M.S.c, Christopher Lee M.D.a and Joseph W. Snoke R.Ph., B.C.P.S.d
a Department of Surgery, Akron General Medical Center, Northeastern Ohio Universities College of Medicine, 400 Wabash Ave., Akron, OH 44307, USA
b Department of General Surgery, Akron General Medical Center, Akron, OH, USA
c Calhoun Research Laboratory, Akron General Medical Center, Akron, OH, USA
d Pharmacy Clinical Services, Akron General Medical Center, Akron, OH, USA
Does preoperative rofecoxib (Vioxx) decrease postoperative pain with laparoscopic cholecystectomy?
Volume 188, Sigue 3, September 2004, Pages 271-276 Received 4 November 2003; Revised 20 February 2004. Available online 23 September 2004.
Se trata de un ensayo clínico prospectivo aleatorio y a doble ciego diseñado para estudiar los efectos preventivos de la analgesia con rofecoxib (Vioxx) en pacientes a los que se les practicó colecistectomía electiva. Se incluyeron 120 pacientes en el estudio durante un periódo de 21 meses, de los cuales , 116 finalizaron el estudio. La mitad de los pacientes recibió rofecoxib preoperatoriamente, y la otra mitad placebo. Se evaluaron los gravámenes del paciente,los datos médicos, los datos de enfermería así como los datos quirúrgicos. Los resultados fueron la reducción significativa en la necesidad de analgesia postoperatoria en el grupo de rofecoxib, así como la mejoría en las naúseas y la mejoría en su nivel de actividad, a diferencia del grupo de control
Dan Geisler M.D.a, John Marks M.D.,a and Gerald Marks M.D.a
a Section of Colorectal Surgery, The Lankenau Hospital and Institute for Medical Research, 100 Lancaster Ave., Lankenau Medical Office Building West, Suite 330, Wynnewood, PA 19096, USA
Laparoscopic colorectal surgery in the irradiated pelvis Volume 188, Issue 3, September 2004, Pages 267-270 Received 5 April 2004; Revised 23 April 2004. Available online 23 September 2004.
En este artículo pretenden examinar la eficacia de la cirugía laparoscópica colorrectal en una pelvis irradiada. Para ello muestran una serie de 42 pacientes irradiados con una dosis de 5.644 cGy. Del total a 11 pacientes se les realizó un estoma y a 31 una resección, con una tasa de reconversión del 7%, una pérdida de sangre media de 378 ml y sin mortalidad perioperatoria. La morbilidad fue del 19%, 78% de los pacientes toleraron ingesta al segundo día y el 73% toleraron una dieta normal al cuarto día, con una estancia media de 5’5 días. Los autores concluyen que con una selección de los pacientes y una experiencia en cirugía laparoscópica se puede abordar una pelvis irradiada por laparoscopia.
Madeleine M. Keehner Ph.D.a, c, Frank Tendick Ph.D.a, Maxwell V. Meng M.D.b, Haroon P. Anwar M.D.a, Mary Hegarty Ph.D.c, Marshall L. Stoller M.D.b and Quan-Yang Duh M.D.a
a Department of Surgery, University of California, San Francisco, 513 Parnassus Ave., Room S-550, San Francisco, CA 94143-0475, USA
b Department of Urology, University of California, San Francisco, San Francisco, CA, USA
c Department of Psychology, University of California, Santa Barbara, Santa Barbara, CA, USA
Spatial ability, experience, and skill in laparoscopic surgery Volume 188, Issue 1, July 2004, Pages 71-75. Received 4 June 2003; Revised 7 December 2003. Available online 22 June 2004.
Este artículo nos habla de la capacidad espacial respecto a la actividad quirúrgica, ya que en estudios anteriores,la investigación en la adquisición de la habilidad ha demostrado que el papel de capacidades cognoscitivas puede disminuir mientras que las habilidades llegan a ser cada vez más automáticas. Para ello se investiga la capacidad en dos grupos : uno experimentado ( curso avanzado para cirujanos experimentados) y otro relativamente inexperto ( curso larparoscópico urológico para cirujanos con relativa poca experiencia laparoscópica).
Se midieron la capacidad espacial, experiencia endoscópica y habilidades operativas.
Se encontró una correlación significativa (r=0.393) entre la capacidad y las habilidades espaciales en el grupo con poca experiencia, pero no fue así en el grupo de los cirujanos experimentados(r=0.020). Como conclusión se observa la importancia de la capacidad espacial en la adquisición de habilidad quirúrgica laparoscópica, aunque va disminuyendo con la experiencia.
BIBLIOGRAFÍA DE UROLOGÍA
J.L. Senovilla Pérez y J. Moreno Sierra,
Servicio de Urología
Hospital Universitario San Carlos
Madrid
Nuevos tratamientos conservadores de nefrona para los tumores renales: distintas modalidades de ablación energética y nefrectomía parcial laparoscópica.
Incola J. Mabjeesii, Yoav Avidor and Iiaim Matzkin
From the Winship Cancer Institute, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia (NJM), Ethicon Endo-surgery, Inc., Cincinnati Ohio (YA), and Department of Urolog_, Tel- Aviv Sourasky Medical Center, Sackler Faculty of medicine, Tel-Aviv, Israel (HM).
J Urol. 2004 Feb; vol 171, 553-560.
Ultimamente los estudios médicos para el tratamiento mínimamente invasivo de varios tumores, ha generado un interés especial por diversas opciones para el manejo de los tumores renales. Los autores discuten el papel de la cirugía conservadora de nefrona, frente a otros tratamientos mínimamente invasivos, como la nefrectomía parcial, y los múltiples tratamientos actuales basados en la ablación del tumor mediante distintos tipos de energías (crioterapia, termoterapia, HIFU, termoterapia inducida por laser etc).
Se realizó una revisión de la literatura anglosajona desde la introducción de la cirugía conservadora de nefrona, con especial atención a varios tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos y otras alternativas para realizar la ablación de los tumores.
El resultado fue que la nefrectomía parcial laparoscópica puede ser realizada sin peligro, siguiendo los mismos principios oncológicos de la cirugía abierta. Los resultados iniciales utilizando varios sistemas de ablación de tumores basados en principios energéticos, de los cuales el más notable es la crioablación, indican que existe una tasa elevada de control local de la enfermedad. Sin embargo hay que ser cautos ya que se ha observado tejido viable después de este tipo de tratamiento. Habremos de esperar a disponer de estudios y seguimiento de estos pacientes a largo plazo para poder tener datos más fiables de la utilidad de estas terapias.
La conclusión de este trabajo es que si comparamos la nefrectomía parcial abierta con la laparoscópica, esta ofrece similares tasas de supervivencia libre de enfermedad. Sin embargo este procedimiento necesita cirujanos con experiencia en esta técnica. En cuanto a los tratamientos ablativos basados en distintas energías, crioablación y ablación por radiofrecuencia ofrecen los resultados más prometedores, con una tasa de control local de la enfermedad en algunas series publicadas, esperanzadoras.
La conclusión del trabajo es que estos métodos son menos invasivos que la nefrectomía parcial y requieren poca experiencia quirúrgica por parte del profesional que los aplica. Sin embargo, habrá que esperar tiempo aún para conseguir aclarar el papel que estas nuevas técnicas puedan desarrollar en el tratamiento de la patología tumoral renal.
Ecografía transrectal en tiempo real durante la prostatectomía radical laparoscópica.
Ukimura O, Gill IS, Desai MM, Steinberg AP, Kilciler M, Ng CS, Abreu SC, Spaliviero M, Ramani AP, Kaouk JH, Kawauchi A, Miki T.
Section of Laparoscopic and Minimally Invasive Surgery, Glickman Urological Institute, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio 44195, USA.
J Urol. 2004 Jul;172(1):112-8.
En este artículo, los autores describen los aspectos técnicos de la realización de ecografía transrectal en tiempo real, como sistema que permite monitorizar y guiar la realización de la prostatectomía radical laparoscópica. Además describen la anatomía de las estructuras periprostáticas tal como se visualizan durante la realización de la ecografía transrectal.
Aplicaron la técnica en 25 pacientes consecutivos sometidos a prostatectomía radical laparoscópica por vía transperitoneal. En todos se realizó una ecografía transrectal basal preoperatoria, otra intraoperatoria en tiempo real y una tercera en el postoperatorio inmediato. Para definir la anatomía periprostática se obtuvieron medidas referidas específicamente a las bandeletas neurovasculares, el apex prostático, la uretra membranosa, el cuello vesical, la pared rectal y algún nódulo prostático sugestivo de cáncer. Para ello se utilizaron la escala de grises convencional, el ECO Doppler , imágenes harmónicas y funciones de ecografía tridimensional.
Tras analizar los datos obtenidos, parece que la ecografía transrectal en tiempo real, puede facilitar tres aspectos técnicos de la prostatectomía radical laparoscópica: en primer lugar es útil para identifical el plano correcto entre la porción posterior del cuello vesical y la base prostática, lo que permite una rápida identificación laparoscópica de los deferentes y vesículas seminales. En segundo lugar permite identificar la protusión posterior sobre la uretra membranosa del ápex prostático, lo que permite una más cuidadosa disección para obtener márgenes negativos en esta zona. En tercer lugar permite localizar en algunos casos nódulos hipoecoicos que improntan sobre la cápsula prostática, lo que orienta al cirujano para hacer una disección más amplia en esa zona.
Se cuantificaron varios parámetros anatómicos que incluyen:
a) la distancia media ± desviación estándar entre la bandeleta neurovascular y el borde lateral de la próstata:
- hasta el apex (1.9±0.9 mm)
- base (2.5 ± 0.8 mm)
- la punta de las vesículas seminales (4.0 ± 1.6 mm).
b) Las dimensiones de las bandeletas neurovasculares: antes (4.5 x 3.9 mm), después (4.2 x 3.6 mm) de la prostatectomía radical laparoscópica con conservación de bandeletas y tras la misma sin intención conservadora de bandeletas (0.9 x 0.9 mm).
c) La resistencia del flujo arterial vascular a través de las bandeletas neurovasculares, antes (0.83 ± 0.04), después (0.84 ± 0.03) de prostatectomía radical laparoscópica con conservación de bandeletas y después de cirugía no conservadora de bandeletas (0).
d) La longitud de la uretra membranosa antes (12.2 ± 1.1 mm) y después de la cirugía (11.7 ± 1.0 mm).
La distorsión focal sobre la superficie de la próstata por un nódulo exofítico fue visualizada con ecografía transrectal en tiempo real en tres pacientes, lo que aconsejó resección ipsilateral de las bandeletas neurovasculares durante la prostatectomía radical laparoscópica, con la consiguiente contribución para obtener márgenes negativos.
Los autores concluyen que esta experiencia inicial, sugiere que la ecografía transrectal en tiempo real intraoperatorio, sirve de guía para la realización de la prostatectomía radical laparoscópica por los planos anatómicos. Estos avances en el conocimiento de la anatomía periprostatica pueden hacer que potencialmente mejoren los resultados tanto oncológicos como funcionales de esta cirugía. Habrá que esperar la corroboración de estos resultados en sucesivos estudios.
Nefrectomía laparoscópica de donante vivo: tendencias de la morbilidad en donantes y receptores tras 381 casos consecutivos.
Su LM, Ratner LE, Montgoery RA, Jarret TW, Trock BJ, Sincov V, Bluebond-Langner R, Kavoussi LR.
James Buchanan Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, MD 21224, USA. [email protected].
Ann Surg. 2004 Aug; 240(2):358-363.
En este articulo se revisa la experiencia de 6 años en una única institución en nefrectomía laparoscopica de donante vivo, incidiendo en las modificaciones técnicas, resultados clínicos, así como las tendencias en cuanto a morblidad en donantes y receptores.
Desde 1995, la nefrectomía laparoscopica de donante vivo ha tenido un significativo impacto en el campo del transplante renal, lo que se ha traducido en una disminución de la morbilidad del donante, sin arriesgar la adecuada calidad del haloinjerto renal. Esta técnica es en la actualidad el método preferido para la obtención del injerto en muchos centros de transplante de todo el mundo, pero aun persiste el problema de la prolongada curva de aprendizaje de este procedimiento.
Los autores recogieron 381 procedimientos consecutivos y revisaron los resultados en donantes y receptores. Las complicaciones en ambos fueron valoradas dividiendo previamente a los pacientes en cuatro grupos, según la experiencia de los cirujanos que intervinieron. Los 381 riñones fueron extraídos y trasplantados con éxito, habiendo tenido que reconvertir a cirugía abierta solo ocho procedimientos (2,1%). La media de timpo operatorio fue 252+/-55,7minutos, la perdida sanguinea de 344,2+/-690,3 ML, el tiempo de isquemia caliente 4,9+/-3,4 minutos y la estancia media del donante fue de 3,3+/-4,5 días. Todo esto indica una disminución significativa del total de complicaciones en el donante, perdida del injerto, y tasa de trombosis vascular cuando el procedimiento era realizado por un cirujano experto. La tasa de complicaciones ureterales también disminuyen significativamente al comparar el grupo A (menos experiencia) frente a los grupos B-D (mayor experiencia).
Los autores concluyen que la nefrectomía laparoscopica de donante es una técnica efectiva, menos invasiva y segura para la obtencion de injertos renales. Con su experiencia de 6 años y con los refinamientos de la técnica quirúrgica, apreciaron una disminución de la morbilidad del donante y receptor.
Pielolitectomía laparoscópica transperitoneal tras fracaso de acceso percutáneo en pacientes pediátricos.
Casale P, Grady RW, Joyner BD, Zeltser IS, Kuo RL, Mitchell ME.
Seattle Children´s Hospital, University of Washington, 98105-0371, USA.
[email protected]
J Urol. 2004 Aug; 172(2): 680-683.
En este artículo los autores ofrecen su experiencia en pielolitectomía laparoscópica por vía transperitoneal en pacientes pediátricos en los que el acceso renal percutáneo fue imposible y la masa litiásica debería ser tratada mediante cirugía abierta.
Los autores utilizaron el acceso laparoscópico para realizar pielolitotomía en 8 pacientes entre 3 meses y 10 años de edad (media de 4 años). En éstos el acceso percutáneo no fue posible debido a diversas causas: no dilatación del sistema pielocalicial, oclusión del cáliz inferior por la litiasis etc. Se realizó una pielotomia posterior. Las litiasis de la pelvis renal fueron extraídas con pinzas rígidas bajo visión laparoscópica directa. Se introdujo un cistoscopio flexible a través de un puerto cuando había litiasis caliciales. Posteriormente se reconstruía la pelvis renal. Se verificó la estanqueidad de la sutura mediante lavado con suero.
El tiempo operatorio fue de 1.6 horas (rango 0.8-2.3). El tiempo de estancia media fue de 2.15 días (rango 2-3). Se extrajeron de 1 a 3 litiasis, y el tamaño medio de las mismas fue de 2.9 cm2. No se objetivaron complicaciones intraoperatorias. El análisis de las litiasis puso de manifiesto que en 3 de los pacientes eran de oxalato cálcico, una de fosfato cálcico y 4 fueron de cistina. Solo un paciente presento recurrencia de la litiasis con una media de seguimiento de 12 meses (entre 3 y 20 meses). Por tanto la tasa de pacientes libres de recurrencia fue del 87.5%.
En definitiva, para los autores la pielolitotomía transperitoneal laparoscópica es útil si el acceso percutaneo no puede realizarse y la pielolitotomía abierta es una opción a tener en cuenta para resolver la litiasis.
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