RESULTADOS DE LA CIRUGÍA ROBÓTICA EN LA ACTUALIDAD

Cirugía General y del Aparato Digestivo

La técnica para realizar la colecistectomía no varía de la utilizada en la colecistectomía laparoscópica estándar, y dado que esta técnica es rutinaria en muchos centros, las ventajas que aporta la asistencia robótica son relativas. No obstante, todos los grupos la han incorporado al principio de su experiencia como parte de la curva de aprendizaje.
Todos los autores coinciden en que el robot mejora la visión del campo quirúrgico por ser tridimensional, a diferencia del campo bidimensional de la laparoscopia estándar. Los movimientos que incorpora el instrumental facilitan en gran medida las maniobras de disección (siete grados de libertad de movimiento) mejorando mucho la destreza y eliminando el temblor fisiológico^1,2

En el campo de la cirugía endocrina, el procedimiento que más se ha decidido abordar con el robot es la adrenalectomía. No existe aún una gran experiencia, pero los cirujanos que la han realizado coinciden en la mínima pérdida sanguínea que se produce durante la intervención y la ausencia de complicaciones intra y postoperatorias, así como la ausencia de conversiones a cirugía abierta³

La experiencia es más amplia en lo que se refiere a la cirugía gástrica y esofágica, incluyendo fundoplicaturas, miotomías de Heller, cirugía de resección como esofaguectomías y gastrectomías, y gastroyeyunostomías^4,5,6. Los diferentes autores coinciden en que la cirugía robótica restablece la coordinación ojo-mano y la visión tridimensional que se pierden con la cirugía laparoscópica convencional, y permite realizar procedimientos más complejos con más precisión y confianza y mejores resultados. Otros cirujanos aportan la idea de que la cirugía robótica es realizable en el contexto de un gran hospital, y que su empleo rutinario es seguro y sencillo, ampliando las aplicaciones de la cirugía minimamente invasiva.

La fundoplicatura de Nissen es uno de los pocos procedimientos que ha sido evaluado prospectivamente comparando sus resultados en la cirugía laparoscópica convencional y en la cirugía robótica^7,8. El estudio de Melvin y cols. comparaba 20 casos laparoscópicos con 20 casos robóticos y el del grupo de Cadiére comparaba 11 con 10. En ambos casos se encontró inicialmente un alargamiento del tiempo de intervención en el grupo robótico y ninguna diferencia en cuanto a pérdida sanguínea, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria. La explicación es que este procedimiento está muy estandarizado para los cirujanos expertos en cirugía laparoscópica y por otro lado el montaje y puesta en marcha del robot requiere un aprendizaje inicial. El limitado número de casos de ambas series hace suponer que con más experiencia, el tiempo necesario para la cirugía robótica tienda a igualarse con el de la laparoscopia convencional.

Para la miotomía de Heller, el robot aporta ventajas adicionales debido a la excelente visualización que proporciona de las fibras musculares de la pared esofágica, lo que facilita la identificación del plano submucoso, especialmente en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con toxina botulínica o con dilataciones múltiples. Esto contribuye a evitar perforaciones de la mucosa esofágica. Además la miotomía distal, compleja en el abordaje laparoscópico, se simplifica con el gancho multiarticulado del robot ⁶.

Ya existen grupos con una experiencia notable en los procedimientos referidos. El Academic Robotics Group estudió prospectivamente 211 intervenciones asistidas por robot para evaluar la seguridad y la utilidad de este tipo de cirugía. Todas ellas se realizaron entre junio del 2000 y junio del 2001 utilizando el robot Da Vinci. Entre los procedimientos realizados se encuentran: cirugía antirreflujo, colecistectomía, miotomía de Heller, resección intestinal, nefrectomía de donante vivo, movilización de arteria mamaria interna izquierda, by-pass gástrico, esplenectomía, adrenalectomía, laparoscopia exploradora, piloroplastia, gastroyeyunostomía, pancreatectomía distal, polipectomía duodenal, esofaguectomía, extirpación de masa gástrica y adhesiolisis. El tiempo medio de ocupación del quirófano fue de 188 (45-387) min., el tiempo medio de intervención de 143 (35-462) min. y el tiempo medio de utilización del robot de 90 (12-235) min. La estancia media postoperatoria fue de un día (0-37). Hubo ocho (4%) complicaciones técnicas durante los procedimientos, cinco menores y tres mayores (mal funcionamiento del sistema, que en dos casos requirió conversión a laparoscopia standard). En todos los casos, los problemas técnicos solo causaron retraso, no alteraron aparentemente el resultado de la intervención. Hubo complicaciones médicas/quirúrgicas en nueve pacientes (4%), seis de las cuales se consideraron mayores, incluyendo una muerte no relacionada con el procedimiento robótico.
Los autores concluyen que los resultados de la cirugía asistida por robot mejoran los de la cirugía laparoscópica convencional en cuanto a mortalidad, incidencia de complicaciones y tiempo de estancia hospitalaria⁹.

La cirugía laparoscópica del colon, en sus diversos procedimientos, es otra de las beneficiadas con la introducción del robot, ya que este permite realizar la misma intervención, pero con una visión excelente y permitiendo al cirujano realizar los movimientos con mucha más precisión, lo que en última instancia se traduce en un importante beneficio para el paciente en términos de menor tiempo de recuperación postquirúrgica y mejor preservación de los nervios pélvicos y otras estructuras¹⁰.

Sin embargo, las mayores ventajas clínicas derivadas del empleo del robot se obtienen en la realización de técnicas complejas, como las que requieren anastomosis digestivas dificultosas de realizar con la laparoscopia convencional¹¹. Estas técnicas son también las que más tiempo de intervención requieren, y aquí la incorporación del robot añade la ventaja para el cirujano de proporcionarle una postura más ergonómica y confortable durante la intervención. Este factor puede ser fundamental en la consecución de buenos resultados. Uno de los procedimientos que actualmente se considera más complejo en su abordaje laparoscópico es el by-pass gástrico que se realiza para el tratamiento de la obesidad mórbida. El empleo de telemanipuladores en la cirugía bariátrica se remonta a 1998 (Cadiére y cols, Bélgica, banda gástrica laparoscópica asistida con un sistema robótico llamado Mona, de Intuitive Surgical). Desde entonces, en Europa no se ha acumulado una gran experiencia en este terreno, pero los cirujanos norteamericanos están aportando series considerables en diferentes procedimientos². Cuanta más precisión se requiere para la realización de una anastomosis intracavitaria más utilidad aporta el equipo (seguridad y ergonomía)¹³. Por ello la tecnología robótica está siendo aplicada con éxito en muchos centros de cirugía bariátrica a lo largo de todo USA.

Diferentes instituciones plantean ya la necesidad de incluir el manejo de la tecnología robótica en los programas de residencia en Cirugía, y de organizar cursos académicos de formación en estos procedimientos^14,15.

Cirugía Urológica

Hay un número importante de publicaciones sobre la realización de procedimientos de cirugía urológica laparoscópica avanzada con tecnología robótica, documentando su eficacia y seguridad. Las técnicas más frecuentemente realizadas son la prostatectomía radical, la cistectomía radical y la cirugía renal (nefrectomía y pieloplastia). El impacto de la cirugía robótica en esta especialidad también se considera muy prometedor^3,16.

Sung y Gill compararon en un trabajo publicado en 2001 los dos robots existentes, Zeus y Da Vinci, en su aplicación a la nefrectomía, adrenalectomía y pieloplastia laparoscópicas, concluyendo que los tiempos de intervención y las curvas de aprendizaje eran más favorables con el Da Vinci, y este proporcionaba además movimientos quirúrgicos más intuitivos. La primera nefrectomía telerrobótica en humanos fue realizada por Guillonneau et al. utilizando el robot Zeus. La pieloplastia realizada con el robot Da Vinci acorta el tiempo de intervención y el tiempo de realización de las suturas, comparada con su equivalente en laparoscopia convencional¹⁷.

Dada la dificultad de la prostatectomía radical laparoscópica y la incidencia del cáncer de próstata, esta es una de las técnicas que más interés ha suscitado entre los urólogos para aplicar técnicas robóticas. La experiencia inicial con el Da Vinci se ha descrito mayoritariamente en centros que ya tenían experiencia en prostatectomías laparoscópicas. La mayoría de los autores consideran que el Da Vinci simplifica la realización de la anastomosis vesicouretral¹⁷. En una serie comparando la prostatectomía robótica (30 pacientes) con la prostatectomía retropúbica convencional (30 pacientes), Menon et al. encontraron que los procedimientos realizados con el Da Vinci llevaban más tiempo, pero la pérdida sanguínea, el dolor postoperatorio y la estancia hospitalaria disminuían¹⁸.

El primer caso de cistectomía laparoscópica con neovejiga ileal asistido con el Da Vinci fue presentado en 2002 (J. Binder, comunicación personal, Frankfurt, Alemania). La intervención se realizó en 510 minutos con una pérdida sanguínea inferior a 200 cc. El robot facilitó la sutura con anudado intracorpóreo de la anastomosis uretral, de la neovejiga y las anastomosis ureteroileales. Probablemente uno de los mayores retos sea la posibilidad de realizar una cirugía oncológica tan eficaz como la abierta con una disección linfática adecuada¹⁷.

Cirugía Ginecológica

Se ha publicado experiencia en anastomosis tubáricas, procedimiento este ideal para la introducción de la tecnología robótica porque la sutura microquirúrgica es difícil de realizar por laparoscopia convencional. También existe ya experiencia inicial en la asistencia robótica de la histerectomía laparoscópica¹⁹.