DISCUSIÓN

La enseñanza de la habilidad quirúrgica es una de las tareas más importantes de los cirujanos en los centros docentes. El advenimiento de la CMI, con su necesaria adaptación a nuevo instrumental, nuevas tecnologías y nueva forma de aproximación al campo quirúrgico, ha venido a replantear la cuestión del aprendizaje de la cirugía. ¿Existe en la actualidad una formación adecuada de nuestros profesionales en técnicas quirúrgicas?

La rutina de trabajo en los departamentos quirúrgicos de la mayoría de los hospitales plantea varios problemas a la formación de los residentes:

• Restricciones continuas en el tiempo de disponibilidad de los quirófanos
  
• Cambio progresivo de la población de pacientes (más complejos, con más edad y más patología asociada)
  
• Creciente preocupación por las consideraciones médico-legales

Todo ello influye en la adquisición de habilidades y en el aprendizaje de la toma de decisiones por parte de los cirujanos en formación (7). El proceso de transformación de un aprendiz de cirujano en un experto pasa por diversas fases (Tabla 1).


Tabla 1. FASES DEL PROCESO DE TRANSFORMACIÓN DE UN APRENDIZ DE CIRUJANO EN UN EXPERTO (8)

1. Imitación del MODELO. Al principio el aprendiz se limita a imitar los gestos y las actitudes del preceptor.
2. Preceptor como ENTRENADOR. Proporcionando la actitud y la disciplina necesarias.
3. Fase de ANDAMIAJE. En la que se coloca el “andamio” sobre el que el discente puede construir.
4. Fase de ARTICULACIÓN. Es el momento en que el residente conoce los pasos de un procedimiento, posee la habilidad necesaria para llevarlo a cabo y es capaz de realizar la intervención si las circunstancias son favorables.
5. Fase de REFLEXIÓN. Implica la capacidad de darse cuenta de los matices de la intervención, de sus momentos críticos, y la capacidad de predecir posibles resultados y analizar los errores.
6. Fase de EXPLORACIÓN. Es la que define al experto: en esta fase el cirujano es capaz de retarse a sí mismo, de recurrir a nuevas alternativas e inventar nuevas estrategias.

La cuestión es si todas estas fases deben desarrollarse necesariamente en el quirófano, con pacientes “reales”, o es posible complementar y aumentar la velocidad del proceso trabajando en laboratorios y quirófanos experimentales. Esta formación complementaria sin duda redundaría en beneficio del cirujano que asume la enseñanza de los residentes, y por supuesto de ellos mismos (9).

El reparto poblacional de los alumnos de las diferentes ediciones del curso merece una especial atención: el 55% de los alumnos procede de hospitales universitarios, y en dos tercios de los casos los alumnos manifiestan proceder de centros con una experiencia en CMI superior a dos años. Sin embargo, en un 65% de los casos manifiestan que su mayor interés en el curso radica en la posibilidad de “aprender la técnica del abordaje laparoscópico”. Estos datos nos llevan necesariamente a una reflexión: ¿por qué estos profesionales acuden a otro centro, en muchas ocasiones muy distante de su lugar de trabajo, haciendo un importante esfuerzo económico y personal durante todo un año? ¿Cabe la posibilidad de que la CMI, aunque muy extendida, no esté aún lo suficientemente consolidada como para facilitar la formación de los especialistas en sus propios hospitales?

Una posible respuesta: más del 60% del total de alumnos de los sucesivos cursos son residentes (31,3%) o especialistas con más de 10 años de ejercicio profesional (30,8%). Los residentes acuden a nuestros cursos a recibir la formación integral y el entrenamiento práctico básico y avanzado en CMI que muchas veces no pueden recibir en sus hospitales. Muchos especialistas con largo tiempo de ejercicio profesional acuden también por no disponer de la posibilidad de formarse en CMI en sus centros de trabajo.

Otra posible respuesta: aunque casi el 90% del total de los alumnos manifiesta haber tenido algún contacto con los procedimientos de CMI antes del comienzo del curso, la mayoría de ellos lo ha hecho como cirujano ayudante de otros cirujanos que practican CMI (70,8%). Es curioso este interés por el “aprendizaje activo” por parte de los “ayudantes”, en vez de esperar como tradicionalmente ocurre con la cirugía abierta, a que un día se les ofrezca la posibilidad de asumir la responsabilidad de la intervención.
Esta reflexión lleva de la mano a la que se hacía K.A. Forde en 1993: puesto que la formación en CMI nos hace darnos cuenta de la necesidad de asistir a cursos de formación, de revisar de forma crítica los procedimientos y de aprender de cirujanos expertos, ¿no será que es la formación en cirugía lo que está obsoleto (o fuera de control)? (10)

La gran mayoría de los alumnos de las diferentes ediciones del curso considera que son los propios hospitales los que deberían asumir la formación de los profesionales en CMI (74,2%). Un porcentaje menor atribuye esta responsabilidad a las Universidades (30,6%). En la práctica, en nuestro país la mayoría de los cirujanos tiene que asumir su propia formación mediante un importante esfuerzo económico y personal, para después revertir los beneficios de la misma al sistema sanitario.

El 68,4% de los alumnos valora fundamentalmente en estos cursos el número de horas que se desarrollan de prácticas experimentales. Otras encuestas realizadas a cirujanos y publicadas en la literatura científica internacional aportan porcentajes similares de cirujanos que consideran que el entrenamiento de laboratorio es fundamental en los cursos de formación en CMI (11), y que los cursos de entrenamiento cortos y sin supervisión no resultan satisfactorios (12). Por otra parte, un número no desdeñable de alumnos valora también en los cursos el aval de la UCM (29,2%) y la posibilidad de obtener un Título Oficial acreditando su formación (37,3%).

El empleo de animales para las prácticas (en nuestro caso cerdos) es la cuestión en la que los alumnos muestran mayor grado de acuerdo. Todos los alumnos coinciden en señalar su gran utilidad. La utilización del modelo porcino como animal experimental, ampliamente difundida en USA y menos en Europa, plantea como inconvenientes fundamentales el coste y las posibles cuestiones de índole moral que algunas personas se plantean (13). Sin embargo tiene también muchas ventajas:
o La anatomía del cerdo es muy similar a la del hombre. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo con pocas variaciones con respecto a la clínica.
o El manejo preoperatorio y anestésico del cerdo, así como su monitorización intraoperatoria, están lo suficientemente estandarizados como para facilitar el desarrollo de las prácticas.
o Existen muchas habilidades básicas y complejas, como la exposición adecuada del campo quirúrgico, la movilización correcta de estructuras, el manejo atraumático de los diferentes órganos, la hemostasia, la disección de los diferentes tejidos y la realización de anastomosis digestivas, que solo pueden llevarse a cabo en modelos vivos (14).

En su autoevaluación final sobre el aprovechamiento de los cursos, los alumnos se puntúan con medias de “notable” en general. Las mejores puntuaciones se atribuyen a la realización del neumoperitoneo (8,02) y al manejo de la cámara (7,99), y la peor a la realización de suturas (6,88), que sin embargo también arroja una media de “notable”. El problema de la realización de suturas laparoscópicas se resuelve simplemente con un entrenamiento apropiado. Las habilidades requeridas para dar un punto y anudarlo por laparoscopia son diferentes de las que se requieren para hacerlo en cirugía abierta: en el primer caso es necesario estar acostumbrado a la visión bidimensional y a una percepción táctil mínima, así como al manejo de los instrumentos a distancia. Todas estas habilidades pueden adquirirse mediante el entrenamiento en laboratorio (hands-on-training) antes de llegar a su práctica en el modelo vivo y posteriormente en el paciente (15).

La CMI no es una disciplina por sí misma sino más bien una “filosofía de la cirugía”, una manera de pensar que consiste en minimizar el trauma de acceso utilizando sistemas nuevos. La calidad, y no los criterios economicistas, debe prevalecer y los cirujanos más competentes son los que deben realizar CMI. Es responsabilidad de los educadores quirúrgicos impartir competencia (no solo mostrar técnicas) a sus residentes y alumnos. El mayor reto a que se enfrenta el cirujano minimamente invasivo durante la próxima década es asegurar la calidad (16).