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OPCIONES Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las alternativas mínimamente invasivas para el tratamiento
de los tumores estromales gástricos son: 1. Abordaje laparoscópico
puro: enucleación, resección endoluminal, resección
en cuña y gastrectomías; 2. Abordaje combinado laparoendoscópico:
en este caso se combina la exploración endoscópica
transoperatoria.
 En
todos los pacientes recomendamos la realización de profilaxis
de la enfermedad tromboembólica postoperatoria con la combinación
de heparina de bajo peso molecular y compresión de los miembros
inferiores, así como profilaxis antibiótica. La disposición
del quirófano es la que se presenta en la figura 1. Independientemente
de que se vaya a realizar una resección en cuña o
una gastrectomía, el procedimiento se inicia con la introducción
del un trocar umbilical de
10 mm. Nuestro grupo utiliza de manera sistemática la técnica
de laparoscopia abierta con trocar romo para el establecimiento
del neumoperitoneo. No existe clara indicación para utilizar
una óptica de 0 grados o de visión angulada. Los trócares
adicionales se introducen tal como se presenta en la figura 2 para
tumores en el cuerpo y antro gástricos. En tumores localizados
en el fundus puede ser necesario introducir el primer trócar
por encima del ombligo. También puede usarse un quinto trocar
en región subcostal izquierda en la línea axilar anterior
para la realización de una gastrectomía.
El primer gesto corresponde a la valoración de la resecabilidad,
la posible afectación de estructuras vecinas y la presencia
de enfermedad extragástrica. En la mayoría de las
ocasiones, la ecoendoscopia preoperatoria ha definido la localización,
el tamaño y la extensión local del tumor. Posteriormente,
se introduce el endoscopio para inspeccionar y localizar la tumoración.
En nuestra experiencia, la combinación de los abordajes endoscópico
y laparoscópico ofrece los mejores resultados. Dicha estrategia
permite identificar el tumor de forma precisa, comprobar simultáneamente
que todo el tumor ha sido incluido en la pieza de resección
y verificar que no se produce fuga ni hemorragia en la línea
de sutura, particularmente en los casos en los que se emplean suturas
mecánicas.
Las distintas técnicas que son realizables por abordaje laparoscópico
para el tratamiento de este tipo de tumores son (8,14-21):
- Enucleación.
Consiste en la incisión de la serosa y la disección
del tumor de la pared muscular sobre la que normalmente asienta,
preservando íntegra la mucosa. La ventaja teórica
es que no se viola la barrera mucosa y no existe riesgo de dehiscencia.
Esta opción sería válida para pequeños
tumores de escaso potencial maligno, pero en nuestro criterio
no se debe utilizar en estos tumores, ya que no puede garantizarse
la extirpación de la neoplasia por borde libre.
- Resección intragástrica
(endoluminal). En este caso, y
por abordaje laparoscópico, se accede a la luz gástrica
mediante trócares para la óptica y para el instrumental,
bien a través de una gastrostomía con estómago
abierto o por punción transparietal con distensión
de la luz con el gas. En cualquier caso, se consigue visualizar
de manera directa el tumor y proceder a su extirpación.
Es útil en tumores pequeños y localizados en la
pared gástrica posterior. Puede optarse entre la enucleación
tras la apertura de la mucosa o la resección en cuña
con tracción de la pared posterior del estómago
y aplicación de endograpadoras. Creemos que esta técnica
es útil en tumores estromales localizados en la pared posterior
y menores de 5 cm siempre que se garantice la resección
por borde libre. Hay que tener en cuenta que, además de
las complicaciones de la línea de sutura de la grapadora,
existe el riesgo de dehiscencia del cierre de la gastrostomía
necesaria para acceder a la luz de la
 viscera.
- Resección en
cuña (con estómago cerrado).
Solemos utilizar esta técnica para tumores menores de 5-7
cm, con bajo potencial maligno, situados en la cara anterior o
en las curvaduras, en los que resulta fácil extirpar parte
de la pared gástrica y conseguir un borde libre de infiltración
tumoral. Técnicamente, una vez localizado el tumor y bajo
control endoscópico se procede a la aplicación de
endograpadoras hasta la extirpación de una cuña
de pared gástrica que incluya la tumoración (Figuras
3A y 3B). Nuestra práctica es reforzar la línea
de sutura de la grapadora mediante una sutura continua con hilo
reabsorbible, con el fin de asegurar la hemostasia. Si existe
duda a la inspección intraoperatoria de la pieza, se envía
el borde de resección para estudio anatomopatológico.
Si el borde está infiltrado se procede a ampliar la resección.
- Gastrectomía asistida y ayudada
con la mano. Esta es la opción preferida para tumores
mayores de 5-7 cm. En ambos casos se realiza con la ayuda de una
minilaparotomía de unos 7 cm., que sirve tanto para la
extracción de la pieza como para la reconstrucción
del tránsito. Dado el bajo riesgo de diseminación
ganglionar, no es preciso que este tipo de gastrectomía
se acompañe de una extensa linfadenectomía. Técnicamente,
tras haber localizado el tumor mediante endoscopia se inicia la
esqueletización de la curvadura mayor gástrica.
Posteriormente se disecan y seccionan la arterias gastroduodenal
derecha y pilórica, y se secciona el duodeno con EndoGIA.
A partir de aquí, se extiende la disección en sentido
craneal hasta alcanzar la salida de la arteria gástrica
izquierda, que se secciona. Tras esto, se extrae el estómago
por la minilaparotomía protegida mediante un sistema de
Steridrape anillado, lo que sirve para extirpar la pieza y para
confeccionar la anastomosis. Opcionalmente, puede realizarse la
resección de la pieza y una anastomosis manual o instrumentada
intracorpórea.
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