La
hernioplastia laparoscópica es una técnica protésica
que se basa en el principio de Stoppa, el uso de grandes mallas
que dotan al peritoneo de una rigidez que hace imposible su
herniación. Actualmente se realizan principalmente dos
técnicas en la reparación laparoscópica
de la hernia inguinal, las técnicas TAPP y TEP.
Ambos procedimientos se diferencian en la vía de acceso,
puesto que la malla queda localizada en la misma situación.
En la TAPP, el acceso es el de una laparoscopia clásica,
es decir a través de la cavidad peritoneal. En la técnica
TEP el acceso es a través del espacio preperitoneal sin
invasión de la cavidad peritoneal.
En la actualidad se utiliza en nuestro servicio la técnica
TEP, cuyas ventajas sobre las técnicas abiertas incluyen
menor dolor, recuperación más rápida y
posibilidad de reinserción laboral más temprana.
Como técnica protésica presenta menor índice
de recidiva que las no protésicas. Entre los inconvenientes
se encuentran el mayor costo y la dificultad de la técnica.
Hoy en día se acepta como indicación indiscutible
de la técnica laparoscópica la reparación
de las hernias recidivadas y bilaterales. Deberíamos
añadir a los pacientes laboralmente activos y, naturalmente,
a aquellos que solicitan ser operados por dicha técnica.
Otra cuestión que se debería plantear es quién
puede operar las hernias con la técnica laparoscópica.
La respuesta es la misma que la de cualquier otra técnica:
aquel que tenga la preparación suficiente para realizarla.
Sólo los cirujanos expertos que realizan esta técnica
con cierta asiduidad presentan menor índice de complicaciones,
tiempo quirúrgico igual o inferior a la técnica
abierta y un índice de recidivas aceptable.
Considero contraindicaciones relativas para la técnica
TEP las laparotomías previas infraumbilicales. Entre
los pacientes en los que esta técnica estaría
absolutamente contraindicada están aquellos con discrasias
sanguíneas, los que tengan un elevado riesgo para una
anestesia general y aquellos a los que se les haya colocado
previamente una malla en situación preperitoneal, independientemente
de la vía de acceso utilizada.
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Posiblemente
sea la hernia inguinal la patología cuyo abordaje laparoscópico
ha sido siempre más controvertido. Las razones son muchas:
El abordaje laparoscópico implica someter al paciente
a una anestesia general y a las posibles complicaciones del
neumoperitoneo con CO2, mientras que la cirugía abierta
puede realizarse bajo anestesia local o raquídea (en
la mayoría de los casos).
Cuando se interviene por laparoscopia, la reparación
implica necesariamente la colocación de una malla. En
la técnica abierta la implantación de prótesis
es opcional. Hay pacientes y hernias que no requieren refuerzo
protésico.
La técnica laparoscópica que conceptualmente ofrece
más ventajas por no violar la cavidad peritoneal (con
las posibles complicaciones que esto conlleva) es la técnica
TEP. Pero este procedimiento es técnicamente difícil
e implica aprendizaje anatómico y entrenamiento, para
lo que muchos cirujanos no disponen de tiempo.
En cuanto al postoperatorio inmediato, la mayoría de
los cirujanos que defienden el abordaje laparoscópico
argumentan que estos pacientes sufren menos dolor que los operados
mediante técnicas abiertas. Sin embargo, la cirugía
abierta de la hernia inguinal se suele realizar en unidades
de Cirugía Mayor Ambulatoria y los pacientes se van a
casa en la mayor parte de los casos con su dolor controlado
por una pauta analgésica apropiada.
Otro aspecto en el que se atribuyen ventajas a la laparoscopia
es el de la reincorporación a las tareas habituales o
a la vida laboral. Pero todos conocemos casos de pacientes intervenidos
por vía abierta que se encuentran activos incluso laboralmente
a los diez días de la intervención.
El abordaje laparoscópico o abierto no afecta a la complicación
más importante de la cirugía de la hernia inguinal,
que es la recidiva. En cambio sí puede influir en la
posible incidencia de complicaciones postoperatorias locales
como infección de la herida, seroma o hematoma. Como
en otros procedimientos laparoscópicos, estas complicaciones
son menos frecuentes que en cirugía abierta, pero la
laparoscopia también implica riesgos diferentes (enfisema,
lesión de vasos parietales en las punciones, lesiones
de vísceras huecas…) que el paciente debe conocer
y asumir al aceptar la intervención. |
