COLEDOCOSCOPIA EN LA LITIASIS COLEDOCIANA

En la actualidad son varias las opciones terapéuticas que se utilizan para tratar la litiasis intracoledociana: la esfinterotomía endoscópica seguida de colecistectomía laparoscópica (CL) ha sido y es la más utilizada. En la cirugía laparoscópica, en un solo tiempo, el coledocoscopio puede ser empleado por vía transcistica (CL + exploración VB transcística) y mediante coledocotomía (CL + exploración VB por coledocotomía). Otra opción mucho menos utilizada es la litotomía percutánea transhepática.

La estrategia que se debe perseguir en el tratamiento laparoscópico de la litiasis intracoledociana, tiene los siguientes objetivos:

• Ausencia de litiasis de la vía biliar.
• Baja morbilidad y nula mortalidad.
• Baja estancia hospitalaria.

Es bien sabido por los diferentes estudios realizados que la laparoscopia de la vía biliar es efectiva y segura en pacientes seleccionados. Y esta selección es fundamental para lograr los objetivos antes comentados.

Coledocoscopia transcística
Según un estudio realizado por Gigot el año 1997, la coledocoscopia transcística debe indicarse en función de las características anatomícas del conducto cístico y de la vía biliar. Un cístico tortuoso, con valvas obstructivas, o una unión con el colédoco baja hacen esta vía poco recomendable. Un tamaño de la vía biliar menor de 7 mm, hace recomendable esta vía. Las características de las litiasis intracoledociana influyen también: esta vía no es recomendable cuando la litiasis es mayor de 4-7 mm ó cuando hay más de cuatro cálculos. Si además se localizan en la porción intrahepática esta vía puede aún más ser difícil (Fig.6).

La utilización del coledocoscopio por vía transcística ó mediante una coledocotomía se decide tras realizar una colangiografía intraoperatoria o una ecografía intraoperatoria ó ambas. En la Fig.7 se demuestra la utilidad de la ecografía intraoperatoria. En la imagen superior se observa la capacidad de la ecografía para detectar la presencia de una litiasis y las medidas de esta. Aunque el mejor método para valorar la anatomía de la vía biliar es la colangiografía, la ecografía nos permite en este caso detectar una inserción baja del conducto cístico con el colédoco intrapancreático, así como una litiasis distal (Fig.7).

El equipamiento necesario para realizar un abordaje transcístico incluye dilatadores (progresivos ó mediante un balón de dilatación), un coledocoscopio de 2.8 o 3.5 mm (con un canal de trabajo de 3Fr.), una cesta de Dormia y se aconseja tener una cámara y un monitor independientes (Fig.8).

Si no se realiza mediante un proceso de selección, las lesiones del conducto cístico y de la vía biliar pueden alcanzar en la vía transcística hasta un 8% y la tasa de conversión puede llegar hasta un 20%. Se puede conseguir la limpieza de la vía biliar hasta en el 63% de los casos. El coledocoscopio logra visualizar la vía biliar hasta en un 59% de los casos (Fig.9).

Existen una serie de medidas encaminadas a evitar las complicaciones durante el abordaje transcístico de la coledocoscopia:

• Introducir los instrumentos bajo control fluoroscópico
• Evitar repetidas introducciones de los instrumentos
• Insertar los instrumentos paralelos a la vía biliar
• Utilizar Dormias atraumáticas
• Valorar la dilatación del conducto cístico
• Realizar una colangiografía al final del procedimiento

Coledocoscopia por coledocotomía
A través de una coledocotomía, realizada mediante la utilización de un bisturí laparoscópico, introducimos un coledocoscopio que previamente hemos hecho pasar a través de un trócar de 5 mm. Este nos permite valorar la vía biliar distal (Fig.10).

La extracción de la litiasis intracoledociana se puede realizar mediante la utilización de una cesta de Dormia introducida a través del canal de trabajo del coledocoscopio ó también mediante una sonda de Fogarty de 6Fr. (Fig.11)

Las complicaciones de la coledocotomía son menos frecuentes que las de la vía transcística siendo inferior a un 1% la incidencia de lesiones del conducto cístico y de la vía biliar. La tasa de conversión es del 3% y la limpieza de la VB se consigue en el 93.3%. La visualización de la vía biliar con el coledocoscopio es del 100% de los casos (Fig.12).

En nuestra experiencia la coledocoscopia se ha realizado a través de una coledocotomía en la mayoría de los casos, con un índice de conversión de aproximadamente un 11 %, debido a la dificultad para extraer litiasis enclavadas. Hemos realizado 3 coledocoscopias por vía transcística con una conversión a coledocotomía (Fig.13).

La experiencia recogida por Gigot muestra que la vía transcística tiene una menor capacidad para valorar completamente la vía biliar y por tanto la posibilidad de limpieza de la vía biliar es menor, con un mayor índice de conversión y de lesión de la vía biliar y del conducto cístico (Fig.14).