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MESA REDONDA.: Cirugía Colorrectal por Laparoscopia
La Mesa de “Cirugía Colorrectal Laparoscópica”
fue presidida por el doctor J. A. Soro (Cirugía General
y Digestiva, Palma de Mallorca) y moderada por el profesor J.A.
De Diego Carmona (Cirugía General y Digestiva, Madrid).
Inició las ponencias el doctor A. Millera (Cirugía
General y Digestiva, Alcañiz, Teruel), que presentó
el “Abordaje laparoscópico del cáncer colorrectal”.
El doctor Millera comenzó su participación en la mesa
señalando la importancia de la identificación y localización
de la patología a tratar, exponiendo diversas posibilidades
para conseguirlo y decantándose por la colonoscopia preoperatoria
o intraoperatoria y, en algunos casos (sobre todo pólipos
colorrectales) por las técnicas mano-asistidas (Gel-port).
Las indicaciones de la técnica expuestas por el ponente fueron:
realización de ostomías, reconstrucción de
Hartman, tratamiento del prolapso rectal, perforaciones de colon
tras fibrocolonoscopia, cecopexia, enfermedad de Chron, colitis
ulcerosa, diverticulosis, cáncer colorrectal metastásico
y cáncer no metastásico. El doctor Millera estableció
cuatro etapas en el desarrollo técnico de la intervención:
- Identificación de la lesión
- Movilización: esta cirugía laparoscópica
afecta a los cuatro cuadrantes del abdomen, lo que hace que se
tenga que cambiar frecuentemente de posición durante la
intervención
- Resección mesentérica e intestinal
- Anastomosis: extracorpóreas habitualmente en el colon
proximal e intracorpóreas en las resecciones de sigma y
en las resecciones anteriores de recto
El ponente señaló las siguientes ventajas para la
cirugía laparoscópica en estos pacientes: disminución
de la pérdida sanguínea, extensión de la resección
y número de ganglios de la pieza igual que en cirugía
convencional, recuperación rápida del peristaltismo
(menos de 24 h.), menor dolor postoperatorio, menor número
de infecciones, menor número de complicaciones respiratorias
y menor estancia media. Y también los siguientes inconvenientes:
curva de aprendizaje larga (20-40 procedimientos), alargamiento
del tiempo de intervención, aumento del coste, dificultades
en la identificación de la lesión, rotación
del intestino en la anastomosis, enfisema subcutáneo, lesión
desapercibida del intestino delgado y posibilidad de hemorragia
oculta que obliga a vigilar estrechamente al paciente durante las
primeras horas del postoperatorio. En cuanto a la posibilidad de
implantes metastásicos en los puertos de acceso, Millera
explicó que esa cuestión ya ha sido superada por la
mayoría de los autores.
El profesor J. Schmidt (Cirugía General y Digestiva,
Essen, Alemania) presentó a continuación la técnica
llamada “Near infrared spectroscopy (NIRS) for perfusion
control in colorectal surgery”. El fundamento de la técnica
es la capacidad de reflexión espectral propia de cada tejido,
y el conocimiento de que la hemoglobina es la que mayor coeficiente
presenta, lo que facilita su identificación. El profesor
Schmidt presentó las conclusiones de un estudio prospectivo
aleatorizado aplicando el NIRS a las anastomosis realizadas por
laparoscopia o por laparotomía en pacientes con cáncer
colorrectal estadios A ó B de Dukes. Tales conclusiones fueron:
- El neumoperitoneo no afecta a la microcirculación intestinal
- La anastomosis realizada por vía laparoscópica
es tan segura como la realizada en cirugía abierta
- El NIRS identifica anastomosis de riesgo
El ponente terminó señalando que es posible aplicar
el principio del NIRS de forma “casera” utilizando el
pulsioxímetro de anestesia esterilizado y aplicándolo
en el colon antes y después de hacer la anastomosis. Si la
caída es inferior al 10% la anastomosis es segura.
A continuación el profesor M. Moreno (Cirugía
General y Digestiva, Buenos Aires) presentó una revisión
de la literatura para describir el “Estado actual del tratamiento
laparoscópico del cáncer colorrectal”. De
la misma se desprendía que la cirugía laparoscópica
es similar a la laparotómica en cuanto a: número de
ganglios extirpados, márgenes de seguridad de la anastomosis
(tamaño de la pieza) y excisión del mesorrecto (TME).
Además la vía laparoscópica minimiza la alteración
inmunitaria que provoca la cirugía en el paciente (importante
en el cáncer) y permite el inicio precoz de terapias coadyuvantes
al producir menos inmunosupresión. En cuanto a las recidivas
cutáneas en los puertos de entrada, el Profesor Moreno señaló
que hoy en día se considera que eran consecuencia de defectos
técnicos por la curva de aprendizaje.
El siguiente ponente fue el profesor H. Geninazzi (Cirugía
General y Digestiva, Montevideo), que presentó las “Indicaciones
y criterios para el manejo laparoscópico de la Enfermedad
Diverticular del Colon”. El ponente afirmó que la
indicación quirúrgica laparoscópica es siempre
la misma que la indicación de cirugía abierta. El
objetivo de ambas es evitar la cirugía urgente en estos pacientes
y la necesidad de realizar Hartman. Para ello se deben intervenir
de forma programada los pacientes sintomáticos de alto riesgo
anestésico tras el segundo episodio agudo y a los menores
de 50 años tras el primer episodio agudo. El manejo de las
complicaciones de los divertículos fue descrito por el Profesor
Geninazzi del siguiente modo:
- En la perforación diverticular: laparoscopia diagnóstica
para evaluación y lavado de la cavidad y pauta de antibioterapia
para programar cirugía resolutiva.
- En pacientes obstruidos: diferir la cirugía también.
- Sólo en cuadros sépticos graves, de hemorragia
incoercible o de obstrucción irreversible se interviene
de urgencia por vía laparoscópica, con un alto porcentaje
de conversiones.
En la última ponencia de la mesa, el doctor L. Molina
(Cirugía General y Digestiva, Madrid) mostró la técnica
de “Reconstrucción colónica asistida por Laparoscopia”,
explicando las ventajas de la técnica mano-asistida mediante
la utilización de artilugios (Hand-port, Gel-port) que permiten
la introducción de la mano del cirujano en el campo durante
la intervención. Esta técnica fue discutida por el
Profesor S. Azagra, presente en la Sala.
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