MESA REDONDA: Tratamiento laparoscópico de la obesidad mórbida

Tras el descanso del almuerzo, se reinició la actividad científica con dos mesas redondas y una sesión de videos y comunicaciones. La primera mesa estuvo dedicada al “Tratamiento Laparoscópico de la Obesidad Mórbida”, y fue presidida por el doctor J. Foncillas (Cirugía General y Digestiva, Barcelona) y moderada por el profesor J. Alvarez Fernández-Represa (Cirugía General y Digestiva, Madrid). Los cinco ponentes de la mesa comunicaron a la sala su importante experiencia en las diferentes técnicas que se utilizan para tratar esta enfermedad, que preocupa de forma creciente por su incidencia y por los problemas que plantea en pacientes jóvenes. El primer ponente fue el profesor M. Cortez (Cirugía General y Digestiva, Quito, Ecuador), que presentó la técnica de “Gastroplastia con banda sueca ajustable” y sus resultados. Tras la descripción del procedimiento mediante un video de excelente calidad, el profesor Cortez señaló la importante curva de aprendizaje de esta técnica y la aparición de un 10% de complicaciones funcionales postoperatorias en sus manos, fundamentalmente intolerancia a la banda y reflujo gastroesofágico severo, que sin embargo generan una baja tasa de reintervenciones. El ponente destacó que la tolerancia de la banda depende mucho del apoyo psicológico que reciba el paciente y de que consiga efectuar un cambio en sus hábitos de alimentación. Concluyó que el 84% de los pacientes se sienten satisfechos con el procedimiento y sus resultados.

El profesor C. Empinotti (Cirugía General y Digestiva, Sao Paulo, Brasil) presentó a continuación el “By pass gástrico laparoscópico con anastomosis manual”. Según el ponente, esta técnica es el “gold standard” en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, y su buen resultado funcional depende en gran medida de que la anastomosis gastroyeyunal tenga el calibre correcto (“estrecha pero no demasiado”). Para conseguirlo, el profesor Empinotti mostró las razones por las que prefiere la anastomosis manual:

• Control del calibre de la anastomosis
• Control de la hemorragia
• Control de las fístulas
• Disminución del coste

El único inconveniente que el autor atribuyó al procedimiento manual fue su dificultad técnica, y por tanto la necesidad de pasar por una importante curva de aprendizaje. Sin embargo, sus resultados en 590 pacientes -entre 1998 y 2003- demostraban las ventajas de la técnica manual en cuanto a la incidencia de complicaciones postoperatorias. La ponencia terminó con la presentación del video del procedimiento, en el que Empinotti mostró la realización de la anastomosis gastroyeyunal tutorizada sobre una sonda de 1,2 cm. y suturada con puntos sueltos de PDS (material monofilamento reabsorbible de larga duración) de cuatro ceros en dos planos.

A continuación el doctor A. Baltasar (Cirugía General y Digestiva, Alcoy) presentó la técnica y los resultados del “Switch duodenal laparoscópico”. Este procedimiento fue iniciado por Gagner en 1999 y consiste en realizar una gastrectomía lineal asociada a un by pass biliopancreático. El doctor Baltasar mostró en un video todos los pasos de esta compleja intervención destacando:

• La devascularización de toda la curvadura mayor gástrica desde los pilares diafragmáticos hasta pasado el píloro.
• La realización de la sección duodenal con grapadora, invaginando después la línea de grapas con una sutura seroserosa continua manual (este paso fue calificado de “imprescindible” por el ponente).
• La sección del estómago con grapadora lineal, invaginando después la línea de grapas como en el paso anterior.
• La sección del yeyuno a 150 cm. del ángulo de Treitz.
• La anastomosis termino-lateral del asa biliopancreática con el asa común, continua, monoplano y manual.

El doctor Baltasar finalizó su ponencia presentando los resultados de sus 111 pacientes intervenidos: 7 conversiones a cirugía abierta y un 13% de fístulas.

El siguiente ponente fue el doctor J. Solano (Cirugía General y Digestiva, Zaragoza), que presentó la experiencia inicial de su grupo en “By pass biliopancreático por laparoscopia”. Durante la descripción técnica, Solano planteó a la mesa sus dudas sobre la necesidad de asociar una gastrectomía al procedimiento, y también explicó que no es necesario cerrar la apertura del meso intestinal sino, en cambio, abrirla ampliamente para evitar la posibilidad de hernia interna en el postoperatorio. En cuanto a su experiencia, el ponente destacó la dificultad técnica del procedimiento y la dura curva de aprendizaje que hubo de superar el grupo hasta conseguir los excelentes resultados de la actualidad: una media de 95 minutos de tiempo de intervención y adecuado control de las comorbilidades de los pacientes.

En la última ponencia de la mesa, el doctor J. Hernández (Cirugía General y Digestiva, Yecla) explicó los resultados de sus trabajos sobre las “Alteraciones metabólicas de los pacientes intervenidos mediante by pass intestinal”. Expresó su preocupación por el posible síndrome de malabsorción severo que puede producirse en estos enfermos y la necesidad de evitarlo midiendo toda la longitud del intestino durante la intervención, para dejar un asa común de 3 m. (2 m. en superobesos mórbidos).

Durante la discusión de la mesa se plantearon una serie de cuestiones muy interesantes:

• ¿Cuáles deben ser la indicación quirúrgica y el procedimiento de elección en los pacientes adolescentes y jóvenes? Todos los ponentes estuvieron de acuerdo en que en pacientes entre 15 y 18 años no deben operarse BMIs inferiores a 40%-50%, ya que por debajo de ese rango no existe un beneficio evidente en cuanto a la disminución de comorbilidades. En cuanto a la técnica indicada, se habló de la banda por su menor morbi-mortalidad pero con el inconveniente de necesitar de apoyo psicológico y multidisciplinar estrecho, especialmente en estos pacientes. La alternativa sería el cruce duodenal en dos fases: primero la gastrectomía vertical y en un segundo tiempo el by-pass biliopancreático (doctor Baltasar), o bien el Scopinaro (doctor Solano).
• ¿Un cirujano debe realizar siempre la misma técnica o debe adecuar la técnica al paciente? Los ponentes estuvieron de acuerdo en que es necesario adquirir experiencia en una técnica concreta para hacerla cada vez mejor. El doctor Cortez señaló que los pacientes acuden a él informados previamente de cual es la técnica que realiza y el doctor Empinotti dijo que casi siempre hace by-pass.
• Se concluyó que actualmente aún está por definir el procedimiento ideal a aplicar a estos pacientes (restrictivo versus malabsortivo) (doctor Solano), y el doctor Baltasar indicó que en España no se han obtenido buenos resultados con las bandas, y por eso tienden a no utilizarse.