PACIENTES Y MÉTODO

Durante el período comprendido entre enero del 2000 y octubre del 2003 hemos intervenido un total de 15 pacientes diagnosticados de hiperhidrosis primaria en el Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo I del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, realizando un total de 30 simpatectomías toracoscópicas video asistidas. Hay que reseñar que la mayoría de estos enfermos (12 casos) han sido intervenidos en los dos últimos años. Hemos realizado una revisión retrospectiva de los casos. Los parámetros que hemos tenido en cuenta son: tasa de éxitos iniciales de la técnica, complicaciones (aparición de síndrome de Horner, parcial o completo, neumotórax, sangrado), efectos colaterales (aparición de sudoración compensatoria, dolor torácico residual y otros síntomas como la sudoración tras el estímulo con el alimento), y por último las recidivas. Los datos han sido recogidos de la historia clínica. Los pacientes -una vez dados de alta-, han sido revisados en las consultas al mes, a los seis meses y al año de la intervención.

Técnica quirúrgica. La colocación del enfermo en la mesa de quirófano puede realizarse de diferentes maneras (6). En nuestro caso los pacientes fueron colocados en decúbito lateral (posición de toracotomía) y antiTrendelenburg de 45 grados. El neumotórax se realiza mediante el colapso pulmonar del hemitórax correspondiente, gracias a la utilización por parte del anestesista de un tubo oro- traqueal de doble luz. En primer lugar se realiza una incisión en el cuarto espacio intercostal, en la línea medio axilar, y se introduce un trócar de 10 mm para una óptica de 0 grados. A continuación, y bajo visión directa, se introducen otros dos trócares de 5 mm, uno en la línea axilar anterior y otro en la posterior, de manera que formen un triángulo entre los tres, siendo el vértice del triángulo la óptica y la base del mismo el área donde se va a trabajar .

La cadena simpática se identifica a nivel del ángulo costo vertebral de las costillas primera y segunda. En pacientes delgados, incluso se puede ver por transparencia a través de la pleura (Fig.1). A continuación se localiza la segunda costilla y se procede a abrir la pleura parietal y a disecar la cadena simpática. Si el paciente padece hiperhidrosis palmar aislada, esto se lleva a cabo desde T2 hasta T4, y en el caso de que tenga afectación axilar se prolonga hasta T5 (Fig.2).

Posteriormente se extirpa la pieza, seccionándola entre clips o mediante electrocoagulación (Fig.3), y se envía para su examen anatomopatólogico intraoperatorio.

El procedimiento termina fulgurando el cuerpo de la segunda, tercera y cuarta costillas en una longitud de 2 a 3 cm., tal y como describen Linder y Gossot (9) (Fig.4). Posteriormente se procede a evacuar el neumotórax mediante la expansión del pulmón con presión positiva, y se cierran las incisiones cutáneas. A continuación se realiza la misma técnica en el hemitórax contralateral.

Antes de terminar por completo la intervención, se coloca un tubo de drenaje endotorácico que se retira tras comprobar radiológicamente que ambos pulmones están expandidos.