PACIENTES Y MÉTODOS

Hemos analizado nuestra experiencia con la colecistectomía laparoscópica en 2.154 intervenciones realizadas entre 1991 y diciembre de 2001. Los resultados se han conseguido revisando los protocolos quirúrgicos y postoperatorios de estos enfermos, recogiendo las complicaciones intra y postoperatorias.

La indicación quirúrgica fundamental fue la litiasis en el 82,3% de los pacientes, seguida por la colecistitis aguda, presente en el 16% (Tabla I). La edad media fue de 57.2 años y las intervenciones fueron mucho más frecuentes en mujeres (4:1). Numerosos pacientes presentaban patología asociada: diabetes, patología cardiaca o pulmonar (Tabla I). Los primeros cien pacientes de la serie fueron seleccionados realizando exclusivamente cirugía electiva por colelitiasis y/o colecistitis crónica. Tras esta serie inicial las indicaciones se ampliaron a la colecistitis aguda o la pancreatitis de origen biliar tras restablecerse del episodio agudo.

En 223 pacientes realizamos pre-operatoriamente una colangio-pancreatografía retrograda endoscópica (CPRE). Dicha prueba se realizó en pacientes ictéricos o en los casos en los que en la ecografía se observaba una imagen litiásica en la vía biliar principal. En 42 casos se comprobó la existencia de una coledocolitiasis, que fue tratada satisfactoriamente, tras esfinterotomía por vía endoscópica, excepto en dos ocasiones. Estos dos pacientes fueron intervenidos por vía abierta y han sido excluidos del estudio.

Durante el primer año del estudio sólo cuatro cirujanos realizaron la cirugía laparoscópica. Paulatinamente todos los cirujanos del hospital asistidos por uno de los cirujanos anteriormente citados fueron realizando abordajes laparoscópicos. Actualmente nuestros residentes efectúan intervenciones de primer ayudante durante su primer año de residencia y realizan la primera colecistectomía laparoscópica el segundo o tercer año.

Técnica quirúrgica.

Inicialmente todos los cirujanos empleaban para la insuflación del CO2 la técnica abierta con el trocar de Hasson. Hoy en día algunos emplean la técnica cerrada con aguja de Veress. Los trócares empleados son los siguientes: uno subumbilical de 10 mm, dos puertas accesorias de 5 mm subcostales en la línea axilar anterior derecha y en la línea medio clavicular derecha, y un trócar de 10 mm en la línea media en epigastrio.

La colecistectomía comienza con la disección del triángulo de Calot en su cara posterior (lateral de la vesicular). Después se procede a la identificación de los lados del triángulo: conducto cístico, arteria cística y conducto hepático común.

En nuestras primeras intervenciones realizábamos la colangiografía intraoperatoria de forma rutinaria. Actualmente se realiza de forma selectiva en pacientes con elevación de la bilirrubina sérica o de los enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina o GGT), historia de ictericia o de pancreatitis, o con un colédoco mayor de 12 mm en la ecografía.

Si la colangiografía intra operatoria demostraba la existencia de un cálculo coledociano, la actitud a seguir ha dependido del cirujano: continuar la cirugía por vía abierta, realizar la exploración laparoscópica de la vía biliar o dejar un tubo transcístico y extraer el cálculo mediante CPRE postoperatoria. La arteria y el conducto cístico se ligan con clips y tras su sección se comprueba la ausencia de sangre o bilis en el muñón.

La disección del lecho vesicular se realiza sistemáticamente desde el infundíbulo hacia el fundus de la vesícula con electro bisturí. Antes de la separación completa de la vesicular de su lecho se realiza una irrigación con suero salino en abundancia del área quirúrgica, aspirando después el contenido. Después extraemos la vesícula a través de la incisión subumbilical. En ocasiones hemos empleado una bolsa extractora para introducir la vesícula perforada y evitar que los cálculos se derramen por toda la cavidad abdominal.

Los datos recogidos en los protocolos de forma prospectiva incluyen: tipo de técnica de pneumoperitoneo, complicaciones intra-operatorias, paso quirúrgico en el que se produce la complicación, necesidad de conversión del abordaje y causa, necesidad de re-intervención y causa y diferentes complicaciones postoperatorias (precoces y tardías).