METODOLOGÍA

Tipo de estudio

Estudio comparativo y prospectivo de pacientes en edad adulta con signos clínicos y biológicos de apendicitis aguda no complicada a los que se asigna de modo aleatorio dos tipos de tratamiento quirúrgico: apendicectomía laparoscópica y apendicectomía McBurney.

Tamaño muestral

En los años previos, del año 2000 al 2003, el número medio de apendicitis agudas intervenidas en el HUSD fue de 242 apendicitis con rangos entre 178-273.

Fuente: Documentación Clínica HUSD

El tamaño de la muestra será de 282 pacientes, número extraído de la población de pacientes con apendicitis no complicada de los años con mayor número de casos.
El tamaño muestral se calcula mediante muestreo simple aleatorio con un programa de análisis epidemiológico de datos tabulados (Epidat 3.0).
La asignación aleatoria para cada cirugía se realizará en función de la atención al paciente en día par o día impar.
Asignación al grupo I: apendicectomía laparoscópica en día par o al grupo II: apendicectomía McBurney en día impar.

Protocolo

El diagnóstico de apendicitis aguda no complicada se basará en el criterio clínico del equipo quirúrgico y en la realización de una ecografía abdominal en aquellos casos en que la clínica sea atípica o sea preciso descartar otras opciones diagnósticas concomitantes.

Método diagnóstico

El diagnóstico se apoyará en datos clínicos, analíticos y radiológicos.
Los datos clínicos serán valorados por un residente mayor o un adjunto. La historia clínica y de la exploración física estará dirigida a confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda no complicada y a descartar enfermedad evolucionada con plastrón o peritonitis u otra enfermedad.
Datos clínicos sospechosos de apendicitis complicada:

• tiempo de evolución clínica superior a 48 horas. El tiempo de evolución del proceso apendicular será menor o igual a 48 horas. El índice de infección de herida quirúrgica se ha relacionado con el tiempo de evolución del proceso inflamatorio.
  
• distensión abdominal,
  
• defensa en hipogastrio o fosa iliaca izquierda.
  

El estudio analítico constará de un hemograma, bioquímica básica y estudio de coagulación.
La radiología simple determinará la presencia de signos radiológicos de apendicitis: fecalito, gas intraluminal apendicular o presencia de asa centinela.
La decisión de realizar un tratamiento quirúrgico basado en criterios clínicos generalmente se asocia a un 15-20% de actos no terapéuticos relacionándose directamente con el sexo. Se realizará una ecografía o TAC abdominal que confirme la apendicitis aguda no complicada en los casos de presentación atípica o si es necesario para descartar otros diagnósticos.

A) Ecografía abdominal ante diagnósticos inciertos o sospecha de apendicitis complicada:

• Estructura tubular con pared estratificada &Mac179; 6 mm sin peristaltismo y sin variación a la compresión
  
• Focos ecogénicos con sombra acústica posterior
  

B) TAC abdominal cuando debido a condicionantes locales se use en relación o como sustitución de la ecografía:

• estructura tubular o anular de localización pericecal con un diámetro mayor de 6 mm con una pared de mas de 2 mm de grosor, realce homogéneo o estratificación mural.
  
• aumento de la densidad de la grasa periapendicular, engrosamiento de las fascias y densidades lineales en la grasa periapendicular.
  

Existen datos ecográficos que pueden hacer sospechar una apendicitis perforada como son la pérdida extensa de la ecogenicidad del apéndice debido a la necrosis, la presencia de líquido libre entre asas intestinales, el edema de asas de intestino delgado o el plastrón. Cuando hay perforación, el apéndice puede no verse y los signos para su identificación son secundarios: la alteración de la grasa periapendicular, visible como un área ecogénica con efecto de masa, que separa al apéndice de otros órganos y signos de hiperemia con el Doppler color. El flemón puede manifestarse como zonas hipoecoicas mal delimitadas dentro de la grasa periapendicular y los abscesos son vistos como colecciones líquidas que pueden o no contener burbujas de aire.

Método quirúrgico

La intervención contará con un adjunto con experiencia en laparoscopia como cirujano o supervisor de la técnica (a determinar si es preceptivo un número mínimo de intervenciones realizadas para actuar como cirujano principal).

Medidas preliminares.
Rasurado preoperatorio.
No sondaje vesical. Se determinará la necesidad de micción para evitar la vejiga llena.
Colocación sistemática de sonda nasogástrica tras la intubación orotraqueal para aspirado gástrico con retirada al finalizar la intervención.
Profilaxis antibiótica según protocolo actual del Servicio: Metronidazol 500 mgr y Gentamicina 240 mgr en quirófano en la inducción anestésica.
Prevención del vómito con metoclopramida u ondasetron dosis única.

Colocación del paciente.
Decúbito supino. Brazo derecho extendido para la colocación de la venoclisis.
Colocados los trócares se coloca el paciente en Trendelemburg y decúbito lateral izquierdo a criterio del cirujano.

Técnica quirúrgica.
a) Apendicectomía Laparoscópica.
Mediante tres trócares:

• Laparotomía umbilical o paraumbilical izquierda para la introducción de un trocar de Hasson para la óptica;
  
• Trócar suprapúbico izquierdo de 5 mm para la “exposición del órgano”, mediante tracción suave hacia el pubis;
  
• Trócar en línea axilar anterior izquierda a la altura de la cresta iliaca, de 11 mm “de trabajo”.
  
• Sección del mesoapéndice con bisturí armónico y de la base apendicular con endoGIA 35 mm.
  
• Lavado meticuloso de cavidad con 500-1000 cc SF sin antisépticos
  
• Extracción del apéndice en endobolsa
  
• Cierre del ojal aponeurótico del trócar umbilical y del orificio de la cresta ilíaca izquierda.

b) Apendicectomía clásica.
La incisión McBurney tenderá a ser la menor posible para evitar sesgos.
El lavado del sitio quirúrgico será únicamente con SF sin antisépticos.
Finalizada la técnica y con la herida suturada se medirá la herida quirúrgica realizada.

Control postoperatorio

a) Postoperatorio en la unidad de hospitalización

• Iniciar dieta líquida transcurridas 4 horas del acto quirúrgico en todos los pacientes. Si hay tolerancia pasar a dieta líquida con retirada de sueros.
  Si no hay tolerancia reintentar cada 4 horas sucesivamente o a la mañana siguiente.
  
• No se administran más antibióticos que las dosis de profilaxis del quirófano.
  
• La analgesia será a demanda con un analgésico menor (dipirona o paracetamol), sin apoyo de mórficos.
  
• Alta hospitalaria tras 4 horas de tolerancia a dieta sólida (pastosa) y con las condiciones psicofísicas habituales en el alta.

b) Control en dispensario.

• Ambulatoriamente será visitado al 8º día para retirada de puntos y control del dolor con número de analgésicos precisado.
  
• Control al 30º día para recoger el momento de la incorporación laboral y la infección en sitio quirúrgico superficial o profundo en caso de haberla. Realizar un cuestionario de capacidad de realización de actividades cotidianas.