ANNALS OF SURGERY
Dra. Elena Villa

Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for treatment of morbid obesity.
Weber M, Muller MK, Bucher T, Wildi S, Dindo D, Horber F, Hauser R, Clavien PA.
Division of Visceral and Transplantation Surgery, University Hospital Zurich, Ramistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland. [email protected]
Ann Surg 2004;240(6):975-82; discussion 982-3.

Para el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida se emplean dos técnicas de cirugía laparoscópica: la colocación de una banda gástrica y el by-pass gástrico en Y de Roux. En este trabajo los autores examinan de forma retrospectiva los resultados obtenidos en su serie de enfermos operados de obesidad mórbida. Dividen a los pacientes en grupos de 103 cada uno de características homogéneas. El tiempo medio de la intervención y la estancia media hospitalaria, como es lógico, son mucho más cortas para la colocación de la banda gástrica. En cuanto a las complicaciones inmediatas, son similares en ambos grupos. En lo referente a las complicaciones a largo plazo, casi todas se producen en el grupo de la banda, debido a un ensanchamiento del reservorio gástrico. La comorbilidad (HTA, DM, IAM…) no varió en el grupo de la banda, y por el contrario disminuyó claramente en los enfermos sometidos a by-pass. La disminución del IMC pasó en el grupo de la banda gástrica de 48 a 36,8, mientras que en el grupo del by-pass pasó de 47,8 a 31,9.
Los autores concluyen que la técnica del by-pass gástrico es superior a la de la banda gástrica por presentar menor incidencia de complicaciones y especialmente por disminuir de forma mas homogénea y eficaz el IMC, con la consecuente disminución de enfermedades secundarias a la obesidad mórbida (HTA, DM, IAM…)


Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses.
Petrowsky H, Demartines N, Rousson V, Clavien PA.
Department of Visceral and Transplant Surgery, University Hospital, Raemistrasse 100, CH-8091 Zurich, Switzerland.
Ann Surg 2004;240(6):1074-84; discussion 1084-5.

El objetivo de este trabajo era determinar la utilidad basada en la evidencia del drenaje profiláctico en cirugía gastrointestinal (GI). Para ello se efectuó una búsqueda en la base de datos Medline desde 1966 a 2004 para identificar artículos que compararan la colocación de drenajes profiláctica con la no colocación de los mismos en cirugía GI. Se identificaron 17 ensayos clínicos aleatorizados (RCTs) para cirugía hepato-bilio-pancreática, ninguno para cirugía del tracto GI superior y 13 para cirugía del tracto GI inferior. Se aplicó un metaanálisis para analizar el efecto del drenaje. Hubo evidencia de nivel 1a de que los drenajes no disminuyen las complicaciones tras la cirugía hepática, colónica o rectal con anastomosis primaria ni tras la apendicectomía en ningún estadio de apendicitis. Los drenajes fueron incluso perjudiciales tras resección hepatica en enfermedad hepática crónica y en apendicectomía. En ausencia de RCTs, hay consenso (evidencia de nivel 5) sobre la necesidad de drenaje profiláctico tras resección esofágica y gastrectomía total debido a la posibilidad de desenlace fatal en caso de fístula anastomótica. Los autores concluyen que muchas operaciones del tracto GI pueden realizarse con seguridad sin colocar drenajes profilácticos. Los drenajes deberían evitarse tras resección hepatica o colorrectal con anastomosis primaria y tras apendicectomía por apendicitis en cualquier estadio (recomendación de grado A), mientras que el drenaje profiláctico sigue estando indicado tras resección esofágica y gastrectomía total (recomendación grado D). Para muchos otros procedimientos de cirugía del tracto GI, especialmente los que afectan al tramo superior, se necesitan RCTs bien diseñados para aclarar el valor del drenaje profiláctico.


Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study.
Holte K, Klarskov B, Christensen DS, Lund C, Nielsen KG, Bie P, Kehlet H.
Department of Surgical Gastroenterology, Hvidovre University Hospital, Hvidovre, Denmark. [email protected]
Ann Surg 2004;240(5):892-9.

Este estudio pretendía investigar el efecto de la administración intraoperatoria de fluidos en la fisiología y los resultados de la colecistectomía laparoscópica (CL). Con un diseño doble ciego, se distribuyeron 48 pacientes ASA I-II sometidos a CL en dos grupos: grupo I, a 15 mL/kg de solución de Ringer lactato intraoperatoriamente o grupo II, a 40 mL/kg de la misma solución. Todos los demás aspectos del manejo perioperatorio de los pacientes fueron estandarizados. Se evaluaron los siguientes parámetros durante las primeras 24 horas del postoperatorio: función pulmonar (espirometría), capacidad de ejercicio, respuesta hormonal cardiovascular, dolor, nauseas y vómitos, recuperación y estancia hospitalaria. El resultado fue que la administración intraoperatoria de 40 mL/kg comparada con la de 15 mL/kg de Ringer lactato condujo a mejoría significativa en la función pulmonar postoperatoria y en la capacidad de ejercicio y produjo menor respuesta al stress (aldosterona, hormona antidiurética y angiotensina II). La incidencia de nauseas, el estado general, sed, sensación de mareo, somnolencia y fatiga también mejoraron significativamente, además un número mayor de pacientes cumplieron los criterios de alta hospitalaria en el día de la intervención con la pauta de mayor volumen. El trabajo concluye que la administración intraoperatoria de 40 mL/kg comparada con la de 15 mL/kg de Ringer lactato mejora las funciones orgánicas postoperatorias y la recuperación y acorta la estancia hospitalaria tras CL.



BRITISH JOURNAL OF SURGERY
Dr. Javier Viñas

Cirugía abdominal asistida por robot.
CN Gutt, T Oniu, A Meharabi, A Kashfi, P Schemmer, MW Büchler.
Department of General Visceral and Transplant Surgery, University of Heidelberg, Germany.
BJS 2004;91:1390-1397.
Introducción. El ultimo avance tecnológico de la cirugía mínimamente invasiva es la cirugía asistida con robot. Su futura implantación dependerá de las ventajas que pueda aportar a la cirugía laparoscópica estándar o a la cirugía abierta. Método. Se revisaron todos los artículos publicados en Medline sobre telemanipuladores usados en cirugía visceral. Resultados. Muchos artículos demuestran la seguridad de la tecnología robótica durante la intervención quirúrgica. Se comparó mediante estudios de cohortes la cirugía asistida por robot y la laparoscopia estándar. Generalmente se evidenció un aumento del tiempo de intervención en la cirugía asistida por robot y similares índices de conversión, complicaciones intraoperatorias o postoperatorias y mortalidad, en comparación con los pacientes intervenidos por el método laparoscópico estandar. No se han evaluado los resultados a largo plazo y solo se ha realizado un estudio clínico randomizado. Conclusiones. La cirugía asistida por robot es segura para ciertas intervenciones estandarizadas. Sin embargo con el actual nivel de desarrollo, no se evidencian ventajas significativas sobre la cirugía laparoscópica habitual.

Resultados a largo plazo de la rectopexia ventral por vía laparoscópica en el tratamiento del prolapso rectal total.
A D’Hoore, R Cadoni, F Pennick.
Department of Abdominal Surgery, University Clinics, Gathuisberg, Leuven, Belgium.
BJS 2004;91:1500-1505.
Introducción. El estreñimiento postoperatorio es el problema mas común tras las técnicas de suspensión en las que se utiliza un malla para el tratamiento del prolapso rectal. Uno de los factores implicados es la denervación autonómica del recto subsecuente a la movilización completa rectal. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados a largo plazo que se obtuvieron con la rectopexia ventral por vía laparoscopica. Método. En un periodo de cinco años (1995-1999) se intervinieron 42 pacientes mediante la técnica de rectopexia ventral por vía laparoscópica. Se analizaron los resultados a largo plazo con una media de 61 meses (29-98).
Resultados. No hubo complicaciones mayores postoperatorias. Hubo recidiva tardía en 2 pacientes. De 31 pacientes, 28 tuvieron una mejoría significativa de su incontinencia. Los síntomas de estreñimiento se resolvieron en 16 de 19 pacientes. Durante el seguimiento, nuevos síntomas de estreñimiento moderado se manifestaron en 2 pacientes del total de la serie. No se observaron síntomas sugestivos de tránsito colónico lento. Conclusión. La rectopexia ventral por vía laparoscópica es una técnica efectiva para el tratamiento del prolapso rectal y parece evitar un estreñimiento severo postoperatorio. La posición ventral de la prótesis podría explicar este efecto.



AMERICAN JOURNAL OF SURGERY
Dres. Cristina Álvarez, Xavier Molina, Joan Lliteras y Ramón Salinas

One hundred consecutive laparoscopic ventral hernia repairs.
MB Ujiki, J Weinberger, TK Varghese, KM Murayama, RJ Joehl.
Am J Surg 2004;188(5):593-597.

La reparación laparoscópica de la hernia incisional se está convirtiendo en una alternativa prometedora con muchas potenciales ventajas, pero el procedimiento continúa en estudio. El objetivo de este trabajo es evaluar la eficacia de la reparación laparoscópica de la hernia incisional. Se trata de un estudio prospectivo de 100 casos consecutivos recogidos en una base de datos entre abril del 2000 y febrero del 2003. Los resultados fueron los siguientes: 97 casos fueron finalizados por laparoscopia, el tiempo medio quirúrgico fue de 128 minutos (rango: 37 a 255), la estancia media hospitalaria fue de 2 días (rango: 0 a 9), la mortalidad nula y el 23% de los pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias. Tras un periodo de seguimiento de 3 meses (rango: 0 a 26), el 6% (6 de 97) de los pacientes recidivaron. Como conclusión se deduce que la reparación laparoscópica de la hernia ventral se puede realizar con seguridad con un índice bajo de conversión y un índice aceptable de recidiva, tiempo operatorio, estancia media hospitalaria, y morbilidad. Asimismo, como factor importante para la prevención de la recidiva herniaria se describe el acoplamiento quirúrgico de la malla a los 4 cuadrantes de la pared abdominal.

Introducing laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass at a Veterans Affairs medical facility.
BY Safadi, JA Kieran, RG Hall, JM Morton, N Bellatorre, E Shinoda, PJ Johnson, MJ Curet and SM Wren.
Stanford University School of Medicine, Palo Alto, CA, USA
and VA Palo Alto Health Care System, 3801 Miranda Ave., 112G, Palo Alto, CA 94304, USA
Am J Surg 2004;188(5):606-610.

Estudios anteriores han demostrado que la edad avanzada, la diabetes y el género masculino están asociados a una mayor morbilidad y una mayor mortalidad tras la cirugía bariátrica. Estos factores de riesgo son característicos de los pacientes en el sistema “Veterans Affairs” (VA). El bypass gástrico laparoscópico (RYGB) se ha establecido como una modalidad de tratamiento válido para la obesidad mórbida. El estudio realiza una revisión retrospectiva de los resultados de un total de 40 pacientes con RYGB laparoscópico entre mayo del 2002 y abril del 2004, de los cuales 30 fueron varones (75%) y 10 mujeres (25%), con una edad media de 49.9 +- 8.7 años y un IMC medio de 48.1 +- 8.5 kg/m2. Las comorbilidades incluyeron la DM en el 59%, la HTA en el 79% y el SAOS en el 74%. Se realizaron un total de 3 conversiones a cirugía abierta (7.5%), la mortalidad fue nula (a 30 días), hubo complicaciones precoces en 9 pacientes (22.5%), que requirieron reintervención en 3 casos (7.5%), y complicaciones tardías (>30 días) en 8 pacientes (20%). El porcentaje de exceso de sobrepeso a los 3, 6 y 12 meses fue del 44% (n=34), 59% (n=29) y 70% (n=22) respectivamente. En 23 pacientes controlados más de 3 meses, se resolvió la DM en un 79% y en un 21% a los 13 meses. Como conclusiones, los autores afirman que el RYGB laparoscópico se puede realizar con una morbilidad aceptable y buenos resultados a corto plazo en el hospital VA. La obesidad mórbida es prevalente en la población VA y el acceso a la cirugía bariátrica puede ser una aceptable alternativa.



Measurement of laparoscopic skills in microgravity anticipates the space surgeon.
L Panait, T Broderick, A Rafiq, J Speich, CR Doarn and RC Merrell.
Medical Informatics and Technology Application Consortium, Department of Surgery, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, USA. Center for Surgical Innovation, Department of Surgery, University of Cincinatti, Cincinatti, OH, USA. School of Engineering, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, USA.
Am J Surg 2004;188(6):549-552.

Claramente debe existir una capacidad quirúrgica para apoyar la exploración en el sistema solar de los humanos. Se decía que la microgravedad deteriora el funcionamiento quirúrgico. Se realizaron en 20 casos ejercicios laparoscópicos básicos (agarre, corte, acortamiento y sutura) en un simulador en la tierra y durante la fase microgravitatoria de un vuelo parabólico. Los resultados fueron los siguientes: se observó la disminución del número total de finalización en las tareas realizadas en microgravedad en comparación con el funcionamiento en tierra; el cociente entre el número total de tentativas y el número total de finalización de las tareas era más alto en microgravedad; la fuerza introducida en el sistema no era perceptiblemente más alta en microgravedad. Como conclusiones se observa que aunque las tareas se realizan con mayor deliberación trabajando en microgravedad, no hay barrera para la cirugía laparoscópica exacta y eficaz.



Defining the learning curve for laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenia purpura.
MB Peters Jr, D Camacho, H Ojeda, DJ Reichenbach, EM Knauer, AM Yahanda, SE Cooper and JF Sweeney.
Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, The Methodist Hospital and Michael E. DeBakey VA Medical Center, Houston, TX, USA.
Am J Surg 2004;188(5):522-525.

Este estudio se realizó para definir la curva de aprendizaje de la esplenectomía laparoscópica (LS) en pacientes con PTI. Se realizó una revisión de 50 pacientes que experimentaron LS por PTI entre marzo de 1996 y febrero de 2003. Se dividieron en grupos secuenciales de 10, analizándose el tiempo operatorio, la pérdida sanguínea, la conversión a cirugía abierta, la estancia hospitalaria, el tiempo para el inicio de la tolerancia oral, las complicaciones y la mortalidad. Los resultados fueron los siguientes: el tiempo medio en los 3º, 4º y 5º grupos de 10 fue más corto que en los 1º, y 2º grupos de 10. Las complicaciones fueron similares entre ambos grupos. No hubo mortalidad. Como conclusión la curva de aprendizaje para LS en pacientes con PTI es de un mínimo de 20 casos.


Internal hernias after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
E Garza Jr, J Kuhn, D Arnold, W Nicholson, S Reddy and T McCarty.
Department of Surgery, Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA.
Am J Surg 2004;188(6):796-800.

El bypass gástrico laparoscópico (RYGB) es un procedimiento cada vez más común para la obesidad severa. Las hernias internas son una potencial complicación del mismo y se desconoce la forma de diagnosticar con exactitud esta complicación potencialmente seria. Se realizó una revisión retrospectiva de 1000 RYGB retrocólicos para identificar los que desarrollaron hernias internas postoperatorias. Se analizaron los síntomas clínicos, las características radiológicas y los resultados intraoperatorios (incluyendo TAC y proyección de tracto superior gastrointestinal), y sus interpretaciones. Se obtuvieron datos intraoperatorios, técnica de cierre herniario, estancia hospitalaria y morbilidad. Los resultados fueron los siguientes: 45 hernias internas (4.5%) en 43 pacientes. La localización de la hernia fue en el mesenterio del colon transverso (n=43, el 95%) o en el defecto de Petersen (n=2, el 5%). Los síntomas clínicos más frecuentes fueron el dolor abdominal postprandial intermitente y/o naúseas y vómitos (86%), aunque el 20% no tuvieron ningún síntoma abdominal. Los estudios radiológicos iniciales de imagen fueron diagnósticos en el 64% de los casos, aunque la revisión subsecuente de todos los estudios de imagen demostró anormalidades de diagnóstico en el 97%. Los resultados de CT sugestivos de hernia interna evidenciaron defectos en el cuadrante superior izquierdo del mesenterio y en el mesenterio del colon trasverso. Todos los pacientes con hernias internas experimentaron la reparación quirúrgica (se realizó vía laparoscópìca en el 98%). En un paciente la reintervención laparoscópica fue negativa, aunque el CT preoperatorio sugirió la existencia de una hernia interna. El tiempo medio de la intervención para una reparación de la hernia interna fue de 225 días ( rango de 2 a 490), mientras que la estancia hospitalaria fue de 1.2 días (rango de 1 a 4). No se observó ninguna muerte.
Como conclusiones se deduce que las hernias internas tras RYGB retrocólico se asocian a dolores abdominales difusos y a escasos resultados respecto al diagnóstico radiológico. Es necesario un alto índice de sospecha clínica así como la revisión por el cirujano de las técnicas radiológicas de imagen. La cirugía precoz es acertada y puede ser realizada por vía laparoscópica.


Videolaparoscopic total and subtotal gastrectomy with extended lymph node dissection for gastric cancer.
CG Huscher, A Mingoli, G Sgarzini, A Sansonetti, MM Lirici, C Napolitano and F Piro.
Departments of Surgery of Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata, Rome, Italy and Policlínico Umberto I, La Sapienza University, Rome, Italy. Department of Pathology of Azienda Ospedaliera S. Giovanni Addolorata, Rome, Italy.
Am J Surg 2004;188(6):728-735.

La cirugía laparoscópica se ha realizado en el tratamiento del “early” cáncer gástrico con menor morbilidad y mortalidad que la cirugía abierta tradicional. El propósito de este estudio es determinar si estas ventajas persisten después del tratamiento laparoscópico radical de un cáncer gástrico más avanzado. Se trata de una revisión retrospectiva de 44 pacientes, cuya distribución según el estadiaje tumoral fue IA en 8 pacientes, IB en 12, II en 9, IIIA en 6, IIIB en 1 y IV en 8. Los resultados fueron los siguientes: se realizaron 8 gastrectomías totales y 36 subtotales (12 D1 y 32 D2). El número de ganglios linfáticos disecados fue entre 38.1 y 21.5. El índice de conversión fue del 7%, la mortalidad y morbilidad operatorias fueron del 7% y 12% respectivamente y la supervivencia a los 3 años del 75%.
Como conclusión tenemos que la realización de la gastrectomía total o subtotal laparoscópica con linfadenectomía para el cáncer gástrico avanzado es un procedimiento factible, seguro y eficaz desde el punto de vista oncológico.


The Lap-Band is an effective tool for weight loss even in the United States.
JA Holloway, GA Forney and DE Gould.
Department of Surgery of Regional West Medical Center, Scottsbluff, NE, USA.
Am J Surg 2004;188(6):659-662.

Dados los impresionantes resultados obtenidos con el Lap-band en Europa y Australia, este estudio trata de comprobar si el Lap-band puede producir una pérdida eficaz de peso en americanos obesos mórbidos. Los resultados se basan en 504 pacientes, 414 mujeres (82%) y 90 varones (18%). El peso medio era de 138 kg y el IMC medio de 49 Kg/m2. De todos ellos 502 bandas fueron colocadas por vía laparoscópica, un paciente se convirtió a cirugía abierta por dificultades en la exposición, y en un paciente se realizó la técnica abierta debido a múltiples cirugías abdominales previas. Los resultados fueron los siguientes: el tiempo medio quirúrgico fue de 50 minutos, la estancia media hospitalaria de 1.8 días, el porcentaje de pérdida de peso a los 6, 12, 24 y 36 meses fue para todos los pacientes de 36%, 50%, 61% y 65% respectivamente. Hubo complicaciones en 96 pacientes (19%) por dehiscencias cutáneas, disfagia postoperatoria e infecciones de heridas, y la mortalidad fue del 2%.
Se deduce que el sistema Lap-band es una herramienta eficaz para lograr la pérdida de peso en pacientes obesos mórbidos también en Estados Unidos.


Trends in utilization and outcomes of laparoscopic versus open appendectomy.
NT Nguyen, K Zainabadi, S Mavandadi, M Paya, CM Stevens, J Root and SE Wilson.
Department of Surgery, University of California, Irvine Medical Center, Orange, CA, USA.
Am J Surg 2004;188(5):813-820.

A pesar de los múltiples estudios existentes que analizan los resultados de la apendicectomía laparoscópica frente a la abierta, no están definidas sus ventajas clínicas ni su rentabilidad económica. Este estudio analiza los resultados de la apendicectomía laparoscópica frente a la abierta basándose en una revisión que utiliza los códigos diagnósticos ICD-9 del consorcio de Health System de un periodo de 5 años comprendido entre 1999 y 2003 (n=60.236). Se compararon la estancia hospitalaria (riesgo ajustable), reingresos antes de los 30 días, las complicaciones intrahospitalarias y los costes. Se realizaron 41.085 apendicectomías abiertas y 19.151 apendicectomías laparoscópicas. El porcentaje de apendicectomías por laparoscopia fue creciente del 20% en 1999 al 43% en el 2003 (p<0.01). Se observó que la mayoría de las apendicectomías laparoscópicas fueron mayoritariamente mujeres blancas, con menor gravedad de la enfermedad y con menor probabilidad de apendicitis perforada. La apendicectomía laparoscópica se asoció a una menor estancia hospitalaria (2.5 frente a 4.5 días), menor número de reingresos a 30 días (1% frente a 1.3%) y menor número de complicaciones (6.1% frente a 9.6%). No se observaron diferencias significativas en la mortalidad de la apendicectomía laparoscópica frente a la de la apendicectomía abierta (0.5 frente a 0.6 respectivamente). El coste por caso era similar entre los dos grupos ($6.242 vs $6.260).
Se concluye que la utilización de la apendicectomía laparoscópica en los centros académicos ha aumentado desde el 1999 al 2003. Los pacientes seleccionados para apendicectomía laparoscopica tienen menor índice de apendicitis avanzada, una menor estancia y pocas complicaciones sin aumento del coste de hospitalización.



SURGICAL ENDOSCOPY (AND ALLIED TECHNOLOGIES)
Dra. Elena Ortiz

Preoperative and postoperative levels of interleukin-6 in patients with acute appendicitis: comparison between open and laparoscopic appendectomy.
Almagor M, Mintz A, Sibirsky O, Durst A.
Division of Clinical Laboratories, Bikur Cholim Hospital, Jerusalem, Israel. E-mail: [email protected].
Surg Endosc 2004; Dec 31 (Epub ahead of print).

La interleuquina 6 (IL-6) es un marcador precoz de respuesta inflamatoria sistémica y lesión tisular. Este estudio pretendía determinar los niveles de IL-6 tras apendicectomía abierta y laparoscópica para comparar el grado de estrés quirúrgico provocado por ambos procedimientos. Para ello se midieron los niveles de IL-6 pre- y postoperatoriamente en el plasma de 37 pacientes consecutivos diagnosticados de apendicitis aguda. Tras aleatorización preoperatoria, 22 pacientes fueron sometidos a apendicectomía abierta y 15 pacientes a apendicectomía laparoscópica. Las concentraciones preoperatorias de IL-6 fueron 7.2+/-5.6 pg/ml en el grupo abierto, frente a 12.1+/-9.7 pg/ml en el grupo laparoscópico (p < 0.05). Los niveles postoperatorios fueron 16.9+/-15.7 y 23.2+/-19.4 pg/ml, respectivamente. El ratio medio postoperatorio frente al preoperatorio de IL-6 fue ligeramente superior para la técnica abierta (2.7+/-2.4 vs 2.3+/-1.6), pero la diferencia no fue significativa. Los autores concluyen que el estrés quirúrgico de la apendicectomía abierta comparada con la laparoscópica no se refleja en los niveles de IL-6 circulante en plasma.

Previous abdominal operations do not affect the outcomes of laparoscopic colorectal surgery.
Law WL, Lee YM, Chu KW.
Department of Surgery, University of Hong Kong Medical Centre, Queen Mary Hospital, Hong Kong. E-mail: [email protected].
Surg Endosc 2004; Nov 25 (Epub ahead of print).

La cirugía abdominal previa se ha considerado una contraindicación relativa para la cirugía laparoscópica. Sin embargo, en la colecistectomía laparoscópica se ha demostrado que la existencia de procedimientos abdominales previos no afectan al resultado de la cirugía. Este trabajo pretendía investigar el impacto de la cirugía previa en el abordaje laparoscópico colorrectal. Para ello se analizaron 295 pacientes consecutivos sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica de mayo del 2000 a mayo del 2003. Los pacientes se dividieron en dos grupos: los que tenían cirugía abdominal previa (n=84) y los que no (n=211). Los resultados se compararon con respecto a duración de la cirugía, pérdida sanguínea, incidencia de conversión, tiempo de recuperación del tránsito intestinal, reinicio de dieta oral, complicaciones y estancia hospitalaria. El estudio incluyó 158 hombres y 137 mujeres, con una edad media de 70 años (rango: 33-91). Se requirió conversión en el 17.8% de los pacientes con cirugía previa y en el 11.4% de los pacientes que no la tenían (p=0.181). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a tiempo de intervención o pérdida sanguínea, ni en cuanto a recuperación del tránsito o reinicio de la dieta oral. La estancia media hospitalaria fue de 7 días en ambos grupos. De las 39 conversiones, el 28.2% fueron debidas a la presencia de adherencias. De los pacientes que requirieron conversión por adherencias (n=11), nueve tenían cirugía previa y dos no la tenían (p=0.001). En conclusión, la presencia de cirugía previa no afecta el tiempo de intervención ni la pérdida sanguínea en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica colorrectal. El índice de conversión no aumenta en los pacientes con cirugía previa. El resultado postoperatorio en términos de íleo, incidencia de complicaciones y estancia hospitalaria no es peor en los pacientes con cirugía previa. La cirugía abdominal previa no debe considerarse una contraindicación para la cirugía laparoscópica colorrectal.

Hand movements in laparoscopic suturing: a simple vector analysis.
Hansen AJ, Schlinkert RT.
Department of General Surgery, Mayo Clinic Scottsdale, Scottsdale, AZ, USA. E-mail: [email protected].
Surg Endosc 2004; Dec 23 (Epub ahead of print).
La sutura laparoscópica es una tarea compleja vital para la realización de muchos procedimientos avanzados. Su aprendizaje puede ser difícil y problemático. En este trabajo se presenta una descripción de los movimientos de las manos durante la realización de la sutura laparoscópica. Las maniobras complejas se transforman en movimientos lineales utilizando vectores. Este análisis trata de ser una herramienta para el entrenamiento en cirugía laparoscópica. Los movimientos lineales de las manos en los ejes “x” e “y” producen movimientos opuestos en la punta del instrumento. La posición a lo largo del eje “z” influye en la extensión del movimiento de la mano con relación a la punta del instrumento. Los movimientos de rotación de la mano producen una rotación similar en la punta del instrumento. El movimiento de giro es complejo y combina desplazamientos en los ejes “x” e “y”. El análisis de vectores revela que el arco de giro debe realizarse al revés para producir el movimiento deseado en la aguja. La conclusión de este curioso trabajo es que un entendimiento conceptual de los vectores de movimiento de las manos facilita la enseñanza eficaz de la habilidad necesaria para efectuar suturas laparoscópicas.

Robot-assisted laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass.
Ali MR, Bhaskerrao B, Wolfe BM.
Department of Surgery, University of California-Davis, Sacramento, CA, USA. E-mail: [email protected].
Surg Endosc 2004; Dec 30 (Epub ahead of print).
La cirugía robótica promete aumentar las posibilidades del cirujano minimamente invasivo. El propósito de este estudio era determinar la aplicabilidad de la cirugía robótica al bypass gástrico laparoscópico, utilizando el sistema Zeus en 50 procedimientos. La curva de aprendizaje fue gradual para ir añadiendo complejidad a las tareas del robot a medida que crecía la experiencia. Se analizaron prospectivamente el tiempo de colocación del robot, el tiempo de intervención con el robot, el tiempo total de intervención y los resultados postoperatorios. Se observó un descenso significativo en el tiempo requerido para colocar el robot. La curva de aprendizaje mostró una disminución progresiva del tiempo de intervención, incluso para tareas complejas. No hubo complicaciones atribuibles al empleo del robot. Los autores concluyen que el bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y asistido con robot es seguro. La estabilidad y los grados extra de libertad de movimientos que se obtienen con los sistemas robóticos pueden mejorar la precisión de las tareas laparoscópicas. La curva de aprendizaje del bypass gástrico laparoscópico asistido con robot es significativa pero manejable.

Comparison of economic and environmental impacts between disposable and reusable instruments used for laparoscopic cholecystectomy.
Adler S, Scherrer M, Ruckauer KD, Daschner FD.
Institute of Environmental Medicine and Hospital Epidemiology, Freiburg University Hospital, Freiburg, Germany.
Surg Endosc 2004; Dec 9 (Epub ahead of print).

Se comparan los efectos económicos y ambientales producidos por el empleo de instrumental desechable y reutilizable en colecistectomía laparoscópica, con especial atención al procesamiento del instrumental reutilizable en la lavadora desinfectante Miele G7736-CD-MCU y el coste resultante de la esterilización. De todos los instrumentos utilizados, se compararon las versiones desechables y reutilizables de trócares, tijeras y agujas de Veress. El resultado fue que la realización de la colecistectomía laparoscópica con instrumental desechable fue 19 veces más cara que la realización de la misma intervención con instrumental reutilizable. El coste más elevado de la intervención con material desechable se atribuye principalmente al precio de estos instrumentos en el mercado. El procesamiento de los instrumentos reutilizables tiene poca significación en términos de coste. En opinión de los autores, en lo referente al impacto ambiental los instrumentos reutilizables son ventajosos. Teniendo en cuenta la presión de los costes en los hospitales, los instrumentos desechables deberían utilizarse en la colecistectomía laparoscópica solo si ofrecen ventajas claras sobre los reutilizables.


Obesity surgery: Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES).
Sauerland S, Angrisani L, Belachew M, Chevallier JM, Favretti F, Finer N, Fingerhut A, Garcia Caballero M, Guisado Macias JA, Mittermair R, Morino M, Msika S, Rubino F, Tacchino R, Weiner R, Neugebauer EA.
Conference Organisers on behalf of the Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery (E.A.E.S.), c/o E.A.E.S. Office, Veldhoven, AH, The Netherlands.
Surg Endosc 2004; Dec 2 (Epub ahead of print).

En este trabajo la EAES, a través de un panel de expertos, trata de definir líneas guía sobre la eficacia de los diferentes tipos de intervención laparoscópica de la obesidad mórbida. El panel de consenso representa los campos de la cirugía general y laparoscópica, nutrición y epidemiología, tratando de responder a cuestiones concretas de la cirugía de la obesidad. Se realizó una búsqueda sistemática de resultados de ensayos clínicos para originar recomendaciones basadas en la evidencia. Tras dos días de discusión de los expertos y una sesión plenaria, estas son las recomendaciones:
1. Tras la evaluación multidisciplinaria del paciente, se debe considerar la cirugía de la obesidad en adultos con un BMI mayor o igual a 35 y comorbilidades asociadas, o con un BMI de al menos 40.
2. Además de exámenes de laboratorio estándar, radiografía de tórax, electrocardiografía, espirometría y ecografía abdominal, la evaluación preoperatoria de estos pacientes incluye endoscopia gastrointestinal alta o evaluación radiológica con contraste. La consulta psiquiátrica y la polisomnografía pueden restringirse a pacientes con síntomas clínicos en la evaluación preoperatoria.
3. La banda gástrica ajustable (LAGB), la gastroplastia vertical bandeada (VBG), el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) y la diversión biliopancreática (BPD) son todos procedimientos eficaces en el tratamiento de la obesidad mórbida, pero difieren en el grado de pérdida de peso y en la incidencia de complicaciones. La elección del procedimiento debe ajustarse a cada situación individual situation.
4. Hay evidencia de que el abordaje laparoscópico es ventajoso para LAGB, VBG y RYGB (y probablemente también para la BPD).
5. La profilaxis antibiótica y antitromboembólica deben utilizarse de forma rutinaria.
6. Los pacientes deben revisarse de 3 a 8 veces durante el primer año del postoperatorio, de 1 a 4 veces durante el segundo año y una o dos veces al año a partir de entonces. La evaluación de resultados tras la cirugía debe incluir pérdida de peso y mantenimiento, estado nutricional, comorbilidades y calidad de vida.


Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R.
Department of Surgery, University of Munich, Munich, Germany.
Surg Endosc 2004; Dec 2 (Epub ahead of print)

Se necesitan metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados (RCT) para evaluar científicamente las técnicas endoscópicas y abiertas de colocación de mallas para la reparación de la hernia inguinal. El procedimiento de Lichtenstein es una de las técnicas abiertas más empleadas y por eso tiene un interés especial. En esta revisión se seleccionaron 34 RCT de la literatura comparando procedimientos endoscópicos, tanto preperitoneal transabdominal (TAPP) como extraperitoneal (TEP), con varios procedimientos abiertos. Se incluyeron los datos de 7.223 pacientes. Los trabajos que utilizaban el Lichtenstein como grupo control (23 de los 34) se analizaron de forma independiente.
Los resultados mostraron ventajas significativas para los procedimientos endoscópicos comparados con el Lichtenstein en los siguientes aspectos: menor incidencia de infección de la herida (Peto odds ratio, 0.39; intervalo de confianza al 95%, 0.26, 0.61), reducción en la formación de hematomas (0.69 [0.54, 0.90]) y lesión nerviosa (0.46 [0.35, 0.61]), reincorporación más precoz a las actividades normales o al trabajo (-1.35 [-1.72, -0.97]) y menor incidencia de dolor crónico (0.56 [0.44, 0.70]). No hubo diferencia entre los procedimientos en la morbilidad global ni en la incidencia de lesiones intestinales, vesicales, vasculares mayores o retención urinaria o problemas testiculares. El procedimiento de Lichtenstein resultó superior en cuanto a tiempo de intervención más corto (5.45 [1.18, 9.73]), menor incidencia de formación de seromas (1.42 [1.13, 1.79]) y menor incidencia de recurrencias (2.00 [1.46, 2.74]). Resultados similares se obtuvieron comparando los procedimientos endoscópicos con otros procedimientos protésicos abiertos. Sin embargo, en esta comparación, la morbilidad global fue inferior en las intervenciones endoscópicas (0.73 [0.61, 0.89]). La incidencia de seromas, dolor crónico y recurrencia herniaria no fueron significativamente diferentes.
La conclusión de este metaanálisis es que los procedimientos endoscópicos de reparación herniaria tienen ventajas en cuanto a la aparición de complicaciones locales y en los parámetros asociados al dolor. Para una evaluación más detallada se requieren ensayos bien estructurados con una mejor estandarización de tipo de hernia, técnica quirúrgica y experiencia del cirujano.


Conversion rates in laparoscopic colorectal surgery: a predictive model with 1253 patients.
Tekkis PP, Senagore AJ, Delaney CP.
Department of Colorectal Surgery and the Minimally Invasive Surgery Center, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, USA.
Surg Endosc 2004; Nov 25 (Epub ahead of print)

Con el fin de desarrollar un modelo matemático capaz de predecir la necesidad de conversión en los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica colorrectal, los autores recogieron los datos clínicos de 1.253 pacientes entre noviembre de 1991 y abril de 2003. Se aplicó un modelo de regresión de dos niveles para identificar factores del paciente, factores del cirujano y factores del procedimiento asociados con la conversión de la cirugía laparoscópica a la abierta. El modelo fue validado internamente y evaluado utilizando medidas de discriminación y calibración. Los criterios de exclusión para colectomía laparoscópica incluyeron un BMI superior a 50, un diámetro de la lesión superior a 15 cm y múltiples laparotomías previas (excluyendo apendicectomía, histerectomía y colecistectomía). La incidencia media de conversión fue del 10% (IC95%, 8.3-11.7%). Los factores independientes predictores de conversión fueron el BMI (odds ratio [OR], 2.1), la clasificación ASA 3 o 4, 1 o 2 (OR, 3.2, 5.8), tipo de resección (rectal baja, hemicolectomía izquierda, colectomía derecha vs segmentaria/otros procedimientos intestinales; OR, 8.82, 4.76, 2.98), presencia de absceso intraoperatorio (OR, 3.60) o fístula (OR, 4.73), y experiencia del cirujano (junior vs senior staff OR, 1.56). El modelo ofreció una discriminación adecuada y un grado de acuerdo excelente entre lo observado y el grado de conversión predicha (rango de calibración: incidencia de conversión entre 3 y 32%). Se concluye que la conversión de la cirugía laparoscópica depende de numerosos factores que requieren un ajuste apropiado antes de hacer comparaciones entre centros. El modelo de predicción de conversión de la Cleveland Clinic Foundation (CCF) es un índice sencillo que se puede utilizar en la práctica diaria para evaluar los resultados de la cirugía laparoscópica colorrectal.

La linfadenectomía pélvica laparoscópica durante la cistectomía radical ofrece resultados que están en relación con las recomendaciones oncológicasactuales.

En la Cleveland Clinic Foundation se llevó a cabo un estudio durante un período medio de seguimiento de 11m durante el cual se valoraron 22 cistectomías radicales con sus respectivas derivaciones urinarias.En las 11 primeras se asociaron linfadenectomías limitadas (ganglio de Cloquet, nervio genitofemoral y bifurcación de la arteria iliaca) , mientras que las otras 11 se realizaron linfadenectomías ampliadas (incluye la disección bilateral del nervio genitofemoral, arteria iliaca externa, vena iliaca externa, nervio obturador, arteria hipogástrica e iliaca común y el pubis).

En dicho estudio se ha observado una diferencia estadísticamente significativa en la media de ganglios obtenidos con la linfadenectomía ampliada (21) frente a la limitada (3), siendo la primera más ajustada a las recomendaciones actuales. Los pacientes que más se beneficiarán de la linfadenectomía son aquellos que tengan menos de 5 ganglios afectados. No se observaron diferencias en el número de pacientes diagnosticados de metástasis ganglionares en los distintos grupos (tres en cada uno).

El principal inconveniente de la linfadenectomía ampliada es la prolongación de la intervención (aproximadamente 1.5h frente a los 45min de la limitada) Durante el período de seguimiento mencionado (11m) no se han comunicado recidivas de la enfermedad.

Las complicaciones más graves que fueron descritas en las lifadenectomías ampliadas fueron: lesión de una vena pélvica izquierda profunda (1caso) que requirió sutura y transfunsión sanguínea, Trombosis venosa profunda (2casos) y Embolismo pulmonar (1caso).

Como conclusión, la linfadenectomía ampliada laparoscópica se puede llevar a cabo con las mismos límites anatómicos y aportaciones de tejido que se recomiendan actualmente para la cirugía abierta.

Oncological control following laparoscopic nephroureterectomy: 7-year outcome. 
Bariol SV, Stewart GD, McNeill SA, Tolley DA. 
Scottish Lithotriptor Centre and Department of Urology, Western GeneralHospital, Edinburgh, United Kingdom.
J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1805-8.  

El propósito del estudio es comprobar la seguridad desde el punto de vista oncológico de que las nefroureterectomías laparoscópicas a largo plazo es, al menos, equivalente a las de la cirugía abierta. Para ello se comprueban los resultados de ambas técnicas en pacientes diagnosticados de tumores de celulas transicionales del tracto superior.

Se revisan en total 68 pacientes, intervenidos entre los años 1992 y 1999, de los cuales 26 fueron intervenidos mediante cirugía laparoscópicatransperitoreal y los 42 restantes mediante cirugía abierta. Cuatro pacientes fueron excluidos del estudio por tener diagnósticos distintos a tumores de celulas transicionales (1 laparoscópico y 3 abiertos). El periodo de seguimiento medio oscila entre los 100 meses para cirugía laparoscópica y 96 para la cirugía abierta.

En los pacientes diagnosticados de tumores renales o de ureter proximal se comienza la disección por el uréter (ligado con ligaclips) previa a la movilización del riñón. En caso de que el tumor esté localizado en uréter distal, se movilizan primero riñón y uréter en la pelvis, para realizar posteriormente una cistostomía abierta, combinando disección extra y transvesical para movilizar el ureter distal y extraer la pieza en bloque (riñón +ureter proximal + ureter distal) Un 15% de las nefroureterectomías laparoscópicas requirieron conversión a cirugía abierta.

No se han encontrado diferencias significativas entre cirugía laparoscópica y abierta en lo que se refiere a recurrencia local (8-15%), recurrencia en uréter o riñón contralateral ( 8-2.5%), recurrencia vesical (28-42%), supervivencia libre de metástasis al año (80-87%) y a los 5 años (72-82%). Sin embargo la cirugía laparoscópica si ha mostrado ventajas en lo que a dolor postoperatorio, riesgo de transfusión, estancia hospitalaria y periodo de convalecencia se refiere.

Se ha observado que tanto estadio tumoral como grado de diferenciación son factores pronóstico de la incidencia de metástasis y afectación contralateral, pero no influyen en la mayor recurrencia local o vesical. Ambos grupos eren equivalentes en cuanto a estadio y grado tumoral se refiere.

Se han descrito casos de recurrencia local en pacientes en los que se ha utilizado la técnica del “Pluck” para el sellado de la zona en la que el uréter se desinserta de la vejiga.

Impact of margin size on the incidence of local residual tumor afterlaparoscopic radical prostatectomy.
Fromont G, Cathelineau X, Rozet F, Prapotnich D, Validire P, Vallancien G. 
Department of Pathology, Institut Montsouris, Paris, France.
 J Urol. 2004 Nov;172(5 Pt 1):1845-7.

Entre octubre de 2001 y diciembre de 2003 se revisan 487 prostatectomías radicales laparoscópicas con preservación de bandeletas bilateral, tomando biopsias intraoperatorias en las áreas posterolaterales de la pieza, procediendo a la resección de las bandeletas en el caso de que fueran positivas. La finalidad del estudio era evaluar el impacto de parámetros biológicos y patológicos en la incidencia de tumor local residual.

Cuando las biopsias intraoperatorias eran informadas como positivas se procedía a la resección de las bandeletas neurovasculares y su posterior tallado después de fijarlas. Con ello conseguimos valorar el tamaño del margen que ha dado positivo y su asociaciónjunto con otros parámetros como el PSA, Gleason y estadio con la probabilidad de tumor local residual.

La localización anatómia de la próstata en la pelvis, limita la posibilidad de amplias manipulaciones durante la prostatectomía radical, conduciendo a una incidencia del 12 al 36% de márgenes positivos en las últimas series. Ademas, la preservación nerviosa para mantener la potencia podría aumentar el riesgo de márgenes positivos, lo cual implica una mayor riesgo de recidiva bioquímica, local y sistémica. Sin embargo, muchos pacientes con márgenes positivos no presentan progresión a lo largo de 10 años de seguimiento; lo cual podría ser debido a que el mínimo tejido tumoral residual podría ser destruido bien por la isquemia, bien por la propia herida quiúrgica. Así mismo es difícil en muchas ocasiones distinguir entre la progresión bioquímica y la recurrencia local y sistémica. De ahí que no haya un consenso en el manejo de los casos con márgenes positivos tras la prostatectomía radical.

De los 487 pacientes valorados, tan sólo 84 presentaron biopsias con márgenes positivos, de los cuales sólo 25 presentaban tumor local residual en las bandeletas neurovasculares. El único factor que ha demostrado asociación con la presencia de tumor residual es el tamaño del margen positivo, habiéndose observado que en pacientes con un margen ≤ 0.1cm no se encontró ninguna célula tumoral residual. Podemos observar que mientras que el60% de los casos con margen (+) ≥ 0.5cm presentaban tumor residual, ninguno de los pacientes con márgenes (+) ≤ 0.1cm presentaba tumor residual.

Mientras que PSA, Gleason y estadio patológico son factores predictores de la progresión tumoral, tan sólo el tamaño de los márgenes positivos ha demostrado ser factor predictor de tumor residual.