MATERIAL Y MÉTODOS

Antes de comenzar con la explicación técnica conviene hacer una referencia al tipo de hospital así como al área a la que presta asistencia, con el fin de dar a conocer el entorno del Servicio en que trabajamos.
El Hospital Universitario La Paz cubre el área número 5 de la Comunidad de Madrid, lo que corresponde aproximadamente a un total de 700.000 habitantes (cifras de 1999). Consta de 1.623 camas, de las cuales 18 pertenecen al Servicio de Urología. La actividad quirúrgica se reparte en dos quirófanos diarios los cinco días de la semana más otro quirófano diario para cirugía local, litotricia extracorpórea y biopsias prostáticas. Generalmente no hay actividad quirúrgica programada por la tarde.
El Hospital está dotado de un Servicio de Cirugía Experimental que tiene una sala para microcirugía y un quirófano para cirugía convencional con una sola mesa de quirófano, una torre de laparoscopia de la marca Storz y una óptica de 0º de la misma marca. Todo el instrumental laparoscópico empleado es material fungible desechado de los quirófanos del Hospital General de las marcas Autosuture y Ethicon principalmente.
Tras varias estancias en centros punteros en Estados Unidos y con el bagaje de haber ayudado en los quirófanos de Cirugía General se presenta un programa de desarrollo e implantación de cirugía laparoscópica experimental urológica al Comité de Investigación y de Etica del Hospital. El programa de aprendizaje se inició en diciembre de 2002. El gasto fundamental fue la adquisición de los animales de experimentación (hembras de cerdos de 20-30 kg de peso), con un precio aproximado de 160¤ cada uno, en el que se incluye también el proceso anestésico, siendo el número total de animales adquiridos de 26.
Cuando se presentó dicho programa, el Servicio no disponía de endotrainer en el que poder iniciarse en las técnicas básicas. El aprovechamiento adecuado de la cirugía experimental requiere una formación previa en ejercicios de sutura y manejo de objetos en endotrainer (1). Este problema se solucionó trabajando en una caja de las dimensiones adecuadas, sacando la imagen a través de una cámara de video convencional montada en un trípode a un televisor normal.
Tras un periodo de adaptación y tras dominar la técnica básica (2), se inició la fase de cirugía experimental propiamente dicha, para lo cual se contó con la inestimable ayuda de dos licenciados en Veterinaria que controlaban la anestesia del animal y servían de ayuda en el manejo de la cámara.
En las primeras sesiones quirúrgicas se trató de desarrollar habilidad en la disección de tejidos, para lo cual se hizo hincapié en la disección de ambos hilios renales, hilio esplénico y disección de los vasos ilíacos (arteria y vena). Al tratarse de animales de pequeño tamaño (20-30kg) la cantidad de grasa perirrenal no era muy importante, siendo este el motivo por el cual no se dio mucha importancia a la nefrectomía como tal y si que se dio a la disección vascular, sobre todo ilíaca, con todas sus ramas, procurando no clipar ninguna de ellas. Con esta actividad se adquirió experiencia en la disección con diferentes instrumentos (aspirador, tijeras, pinzas de agarre tipo Endo-clinch, gancho laparoscópico) (3), así como en la creación de neumoperitoneo (con aguja de Veress principalmente). Estas sesiones quirúrgicas se prolongaban aproximadamente 8 horas cada una, lo que planteó ciertos problemas inicialmente por la ausencia de personal en el quirófano experimental a partir de las 15:00h.
Pensando en un mejor aprovechamiento de los recursos económicos se decidió meter los cadáveres de los animales en una nevera a 4º con el fin de poder continuar con la cirugía al día siguiente. Nos dimos cuenta que la creación del neumoperitoneo era muy dificultosa en el cadáver, debido sobre todo a las fugas de gas por los trayectos de los antiguos trócares, produciéndose un enfisema subcutáneo que dificultaba de manera importante la cirugía. Por ello se decidió guardar los cadáveres con los trócares empleados puestos, facilitándose bastante la posterior creación de neumoperitoneo. El ejercicio de disección tisular en el cadáver era similar al del animal vivo, pero la falta de sangrado nos decantó a emplear esta segunda sesión para ejercicios de sutura laparoscópica intracorpórea. Los ejercicios realizados fueron inicialmente de sutura vesical y anastomosis vesicoureteral bilateral en jornadas de 8 horas de trabajo aproximadamente. A medida que se iba dominando la técnica de sutura se fueron realizando ejercicios cada vez más complejos como suturas vesicouretrales y neovejigas intestinales tipo Hautmann (4).
En una segunda fase, aproximadamente 7 animales, se realizaron en cada sesión dos nefrectomías polares, entrenándose de esta manera la disección y la sutura intracorpórea, y una anastomosis vesicoureteral simulando un flap de Boari y tomando la trompa uterina del animal como modelo de uréter ya que el uréter de estos animales de 20-30 kg es muy fino. Esta segunda fase sirvió para mejorar el ejercicio de disección y de sutura intracorpórea con portaagujas y con Endo-Stitch (Autosuture).
Finalmente se realizó un autotransplante renal laparoscópico en 4 cerdos, técnica ya descrita en otro artículo (referencia?), en la cual se requería disección tisular (hilio renal, vasos ilíacos) y sutura vascular intracorpórea de arteria y vena.
Por regla general, en las sesiones en las que se combinaban ejercicios de disección y de sutura, estos últimos se dejaban para el final con el fin de simular la cirugía de prostatectomía radical en la cual tras varias horas cirugía hay que realizar la anastomosis vesicouretral (5), cuando el grado de fatiga es mayor.

Cuidados Animales (5)
El Servicio de Cirugía Experimental del Hospital Universitario La Paz revisó y aprobó los protocolos del experimento, tal como exigen los Dictámenes Europeos para la protección de los animales utilizados con fines científicos y experimentales (86/609/EEC).

Protocolos Anestésicos.
La premedicación consistió en la administración intramuscular de ketamina (20 mg/kg) (KETOLAR®, Parke-Davis), diacepam (1 mg/kg) (VALIUM®10, Roche) y atropina (0,05 mg/kg) (ATROPINA®, Braun) conjunta en la misma jeringa. Cuando los animales fueron trasladados al quirófano, se procedió a la preoxigenación por medio de una mascarilla de Hall (5-6 l/min) durante un tiempo mínimo de cinco minutos. La inducción se realizó por medio de isofluorano (FORANE®, Abbot Laboratories SA, Madrid) al 5% hasta alcanzar un nivel anestésico suficiente para permitir la intubación endotraqueal y la canalización de una vía venosa permeable. Después de aplicar presión en la base del pabellón auricular para distender la vena auricular, canalizamos esta vía venosa utilizando un catéter de 20G de calibre y 2,5 cm de longitud, con el fin de tener una vía permeable para la administración de fármacos y el oportuno protocolo de mantenimiento de fluidos. Comenzó entonces la administración de Ringer Lactato (10 ml/kg/h). Se fijó la vía con esparadrapo adhesivo pegado alrededor de la oreja.
Para la intubación endotraqueal se utilizó un tubo endotraqueal del 7mm d.i. Una vez finalizada la intubación, se instauró ventilación mecánica empleando para ello un ventilador (Anaesthesia Ventilator 7700, Ohmeda, England) con una fracción inspirada (Fi) de oxígeno del 100%, una presión inspiratoria pico máxima (PIP) de 20 cm de H2O, un volumen corriente (VT) de 10-15 ml/kg, y una presión positiva intermitente (PEEP) de 5 cm de H2O, para mantener la normocapnia (pCO2 de 35-45 mm Hg). El mantenimiento anestésico se realizó con isofluorano (2-2,5%). La concentración alveolar mínima (CAM) de isofluorano para el suido es del 1,45-2,04%.
La preanalgesia consistió en la administración de un fármaco opiáceo, petidina (2 mg/kg IV) (DOLANTINA®, Bayer), en combinación con una antiinflamatorio no esteroideo (AINE), ketorolaco (0.5 mg/kg IV) (DROAL®, Laboratorios Vita SA).

Monitorización.
Los animales se monitorizaron de forma continuada durante toda la anestesia. Esta monitorización consistió en capnografía, oximetría, concentraciones espiradas de oxígeno e isofluorano, pulsioximetría (Capnomac Ultima, Datex-Ohmeda, Helsinki. Finland), electrocardiograma (ECG) y presión sanguínea no invasiva (PSNI) (Cardiocap II, Datex-Ohmeda, Helsinki, Finland). La pinza de pulsioximetría se puso en la lengua. Un sensor de temperatura fue colocado en esófago.