DISCUSIÓN

La incorporación a la cirugía laparoscópica requiere de una curva de aprendizaje muy prolongada por varios motivos por todos conocidos: visión en dos dimensiones, pérdida del sentido del tacto (excepto en laparoscopia asistida por la mano), limitación del diseño del instrumental, colocación de los trócares, etc... Por estos motivos el aprendizaje previo es crucial si queremos reducir al máximo el riesgo de accidentes intraoperatorios y asegurar el éxito del proyecto.
Si a esto añadimos que se trata de una técnica especialmente cara debido al precio del instrumental (fungible o no fungible), así como al mayor tiempo de ocupación de quirófano que conlleva, la instauración de un programa de laparoscopia no suele ser sencilla.
Como se ha indicado antes, el objeto de este artículo es describir la experiencia de nuestro grupo en el proceso de aprendizaje, reseñando los principales inconvenientes técnicos y administrativos aparecidos en nuestro centro hospitalario, que son probablemente comunes a otros hospitales del país.
Con la experiencia descrita se ha iniciado un programa de laparoscopia en el cual se realizan cirugías del tipo de prostatectomía radical, nefrectomía y tumorectomía renal con buenos resultados quirúrgicos. Se han realizado 9 prostatectomías radicales con un tiempo medio operatorio de 4 horas, una tasa de conversión a cirugía abierta de cero, un solo paciente con transfusión postoperatoria (hemoglobina de 9) y un ileo paralítico que se resolvió médicamente como única complicación postoperatoria. La estancia media hospitalaria es de 3 días.
Aunque indudablemente hay series más extensas, con mejores resultados operatorios y todavía falta por valorar los resultados oncológicos así como de potencia e incontinencia, lo que se pretende transmitir en este trabajo es la importancia del entrenamiento en simuladores y de la cirugía experimental. Cuando nos planteamos comenzar un programa como éste, el camino habitual es el de realizar varias estancias en centros punteros, habitualmente en Francia o Estados Unidos, acudir a algún curso práctico de laparoscopia que se imparta en nuestro país y, habiendo realizado escaso entrenamiento en cirugía experimental o simuladores, comenzar la cirugía en los pacientes con un bagaje laparoscópico limitado. Teniendo en cuenta que una de las cirugías más frecuentes que se realizan en Urología es la prostatectomía radical y el grado de exigencia de la misma en laparoscopia es muy alto, nos encontramos con enormes dificultades para llevar a cabo dicho programa.
Creemos que el comienzo de la cirugía laparoscópica en los pacientes debe realizarse tras un periodo de entrenamiento en un quirófano experimental durante el cual nos familiarizaremos con el instrumental, torre de laparoscopia, técnicas para la creación del neumoperitoneo y finalmente con la técnica laparoscópica propiamente dicha.
Como se describe en el trabajo, la nefrectomía laparoscópica experimental es sólo el primer paso en el aprendizaje, no debe dar lugar a pensar que ya estamos preparados para afrontar una cirugía en el paciente. Los ejercicios que más aportan al desarrollo de nuestra capacidad son aquellos de sutura intracorpórea que obligan al manejo constante de la aguja para colocarla en la dirección adecuada, lo que permite familiarizarnos con la imagen en dos dimensiones. Con el fin de aprovechar al máximo los recursos, debemos dominar estos ejercicios de sutura antes de empezar a trabajar en el animal, para ello entrenaremos en los diversos aparatos existentes para ello (pelvitrainer) o podemos construir el nuestro propio. Es fundamental dominar la técnica de sutura intracorpórea antes de comenzar la cirugía en el cerdo aunque no pensemos empezar por la prostatectomía radical en el humano ya que los recursos que nos aporta nos facilitarán la cirugía. Un número adecuado de animales que permita iniciarnos en el humano con ciertas garantías estaría en torno a 20 animales en los que se realicen procedimientos de sutura y disección.