Nos podríamos preguntar, cuando analizamos los cuidados en salud que prestamos en los sistemas sanitarios del siglo XXI, si estamos en el mejor o en el peor momento. Esta es una pregunta que nos deberíamos formular, así como analizar y pensar en cómo estamos realizando nuestro trabajo. Si lo analizamos nos daremos cuenta que con la tecnología actual y con la innovación de nuevos procedimientos podemos pasar de un éxito impresionante a un fracaso estrepitoso. Este es el marco donde se desarrolla la seguridad clínica.

La seguridad clínica se puede definir de muchas maneras:

1. «Estar protegido frente a un daño accidental»
2. «La asistencia que evita dañar a los pacientes mediante unos cuidados destinados a beneficiarles»
3. «El grado en el cual los riesgos del daño, la infección u otros efectos secundarios negativos son minimizados»
4. «La protección frente a los daños accidentales en el curso de la asistencia sanitaria. Las actuaciones para evitar, prevenir o corregir los resultados adversos que pudieran derivarse de la asistencia sanitaria»
5. «La identificación, el análisis y el control de los riesgos e incidentes relacionados con el paciente, en orden a hacer más seguro el cuidado y minimizar el daño a los pacientes»

En resumen, se puede definir la seguridad clínica como el proceso mediante el cual una organización proporciona cuidados seguros a los pacientes, lo cual implica la gestión del riesgo, la declaración y análisis de los incidentes y la capacidad de aprender de los mismos para evitar la recurrencia.

La seguridad clínica no es una novedad. Hasta hace poco los remedios, para tratar la seguridad clínica se han centrado en culpar a los proveedores individuales, incluyendo los planes sanitarios, los médicos, los farmacéuticos, el personal de enfermería y otros cuidadores. Culturalmente, seguimos buscando un “culpable” cuando se produce un evento adverso en el curso de una asistencia sanitaria. Ya sabemos que todos nos podemos equivocar y cometer algún error a lo largo de nuestra carrera profesional; pero este modelo basado en la persona se ha mostrado del todo ineficaz. El modelo en el que debemos centrar la seguridad clínica, debe ser un modelo basado en el sistema, no en la persona. Este modelo centrado en el sistema tiene como premisa básica que los humanos somos falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones. Los errores se ven como consecuencias y no como causas, no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas, es conseguir que el entorno en el que trabajamos sea el entorno más seguro. Este modelo se caracteriza por las siguientes afirmaciones:

1.  Los accidentes ocurren por múltiples factores.
2.  Existen defensas para evitar los accidentes.
3.  Múltiples errores «alineados» permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran.
4. La revisión del sistema permite identificar cómo los fallos «atraviesan» las defensas.

Para abordar la seguridad clínica lo primero que debemos hacer es ser conscientes del problema. Desde la publicación en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM), titulado “To Err is Human: Building a Safer Health System” [1], son muchas las publicaciones y los foros donde se han tratado temas de seguridad clínica y se ha puesto sobre la mesa la importancia del problema. Ya en 1992, un estudio en los estados de Utah y Colorado, encontró una incidencia anual de acontecimientos adversos del 2,9% en las 15.000 historias revisadas.[2] Una estimación a partir de estos datos llevó a considerar que para EE UU, los errores médicos podrían representar la 8ª causa de muerte, por delante de los accidentes de tráfico, del cáncer de mama o del SIDA.

Johnson S.[3] en un informe publicado en el año 2005 estimaba que los errores médicos causan entre 44.000 y 89.000 muertes cada año en los Estados Unidos y que utilizando el perfil más conservador, incluso la estimación más baja (44.000) se advierte que los errores médicos ocupan el octavo lugar entre las causas de muerte, provocando la muerte de más estadounidenses que los accidentes de tráfico (43.458), el cáncer de mama (42.297), el sida, o los accidentes laborales (6.000). Incluso, se ha llegado a estimar que la posibilidad de morir por el mero hecho de estar en un hospital (no debido a la enfermedad) es 40 veces mayor que la que se tiene al conducir un coche y 20 veces mayor que la de volar en un avión comercial.

En el 2005 en España se llevó a cabo el informe ENEAS[4] (Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización). En este informe se estimó que un 8.4% de los pacientes sufría un evento adverso relacionado con la asistencia sanitaria en hospitales. De ellos el 37,4% estaban relacionados con la medicación, el 25,3% con las infecciones nosocomiales y un 25% con problemas técnicos durante los procedimientos. Lo más importante es que el 42,8% de esos eventos se consideraron como evitables.

Para que podamos comprender el alcance de estas afirmaciones, nada mejor que compararnos con los accidentes de tráfico al que se dedican horas de información a los usuarios y se gastan muchos millones en publicidad. En un foro, donde se presentaban los resultados iniciales del Proyecto Séneca (Estándares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS), se comentó que en España tenemos unos 4.500.000 de ingresos hospitalarios/año; si los eventos adversos (EA) representan el 9,3% de los ingresos significaría que se producirían anualmente 418.000  EA. y un total de 18.414 exitus/año. Si lo comparamos con los 3.000 fallecimientos por accidentes de tráfico que se producen anualmente nos daríamos cuenta de la importancia del problema. 

Actualmente, pese a las iniciativas llevadas a cabo por distintos organismos públicos y privados, no existe una cultura de seguridad clínica en los profesionales sanitarios y probablemente muchos desconocen el alcance real de esta situación, posiblemente debido a una muy escasa notificación de los efectos adversos producidos en los distintos centros sanitarios, por distintos motivos como las posibles implicaciones legales, pérdida de reconocimiento profesional, etc.

Han sido muchas las instituciones que se han puesto a trabajar en temas de seguridad de pacientes. En 2001, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) encargó al Evidence-Based Practice Centre de la Universidad de Stanford la tarea de estudiar la documentación científica para la mejora de la seguridad. El informe “Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices”, ofrece una excelente información sobre las prácticas sanitarias más seguras. Un segundo informe que complementa el anterior, “Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”, pone de manifiesto lo difícil que es garantizar la seguridad en un sistema tan complejo como el sanitario.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), organización no gubernamental y sin ánimo de lucro, que acredita mas de 18.000 organizaciones sanitarias y programas de salud en EE UU, viene elaborando criterios de buena práctica y estándares desde 1951 y ha incorporado a su agenda nuevas exigencias (metas en seguridad clínica) para garantizar la seguridad de los pacientes.

La propia Organización Mundial de la salud se plantea, a partir de 2004, una gran Alianza Mundial para la seguridad de los pacientes en los sistemas sanitarios.[5] De los eventos centinelas más frecuentes detectados por la JCAHO publicado el 31 de Diciembre de 2004, la cirugía en sitio erróneo y las complicaciones quirúrgicas ocuparon el 2º y 3º puesto (un 12, 5% y un 12,3%) después del suicidio de pacientes (14%). La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente consciente del problema en seguridad detectado en el ámbito quirúrgico creó la iniciativa: “La cirugía segura salva vidas”, como parte de los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por reducir en todo el mundo el número de muertes de origen quirúrgico. Se plantearon 10 objetivos para una Cirugía Segura son:

1. Intervenir al paciente correcto en el lugar del cuerpo correcto.
2. Utilizar los métodos disponibles para prevenir el daño derivado de la anestesia y evitar dolor al paciente.
3. Identificar y abordar adecuadamente los riesgos relacionados con la vía aérea.
4. Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de pérdida significativa de sangre.
5. Evitar reacciones alérgicas y reacciones adversas a medicamentos en los pacientes con riesgo conocido.

6. Utilizar sistemáticamente métodos que minimicen el riesgo de infección de localización quirúrgica.
7. Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental.
8. Asegurar la identificación precisa de todos los especímenes quirúrgicos.
9. Comunicar  e intercambiar de manera efectiva aquella información acerca del paciente que resulta crítica para la seguridad de la intervención.
10. Establecer sistemas de vigilancia y monitorización de la actividad quirúrgica.

 Existen medidas básicas que previenen y disminuyen la posibilidad de un evento adverso como la higiene de manos y la lista de verificación quirúrgica. Esta última, está pensada para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de sucesos relacionados con prácticas inadecuadas de seguridad anestésica, las infecciones quirúrgicas evitables o la comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha comprobado que estos problemas son habituales, potencialmente mortales y prevenibles en todos los países y entornos. Se han identificado una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en cualquier quirófano. El resultado ha sido la Lista OMS de verificación quirúrgica,[6] que tiene como objetivo reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas clínicas. La Lista de verificación no debe ser un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está pensada como herramienta para los profesionales clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y lograr reducir el número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables. La utilización de esta herramienta, permitiría cambiar la frase: “actualmente, los hospitales hacen la MAYOR PARTE de las cosas correctamente, a la MAYOR PARTE de los pacientes, la MAYOR PARTE del tiempo” por la frase: “la lista de verificación les ayuda a hacer TODAS las cosas correctas, a TODOS los pacientes, TODO el tiempo”, aunque esto sea utópico, siempre se conseguirá un entorno más seguro y mejor.

Para disminuir los eventos adversos en cirugía, también existen herramientas de trabajo muy interesantes, entre ellas unas de carácter proactivo (Análisis Modal de Fallos y Efectos- AMFE), antes de que se produzca el evento adverso y otras de carácter reactivo (análisis causa-raíz), después de suceder este evento con la intención de analizar que ocurrió y disponer las medidas adecuadas para que no vuelva a suceder. La metodología AMFE intenta identificar diferentes “modos de fallos”, es decir, diferentes formas en las que un proceso o subproceso pueden fallar y conducir a un resultado negativo. Resulta interesante iniciativas como la del Servicio de Cirugía del Hospital San Juan de Dios (Consorcio Sanitario Público del Aljarafe, Bormujos, Sevilla) en el que realizan un estudio con metodología AMFE de la colectomia laparoscópica por neoplasia,[7] analizando paso por paso la técnica e identificando los puntos clave donde pueden producirse complicaciones.

Otra de las cuestiones, quizás una de las más importantes en seguridad clínica, es la formación adecuada de los profesionales. Se debe potenciar la formación continuada y facilitarla. Para ello se debe facilitar el acceso a cursos acreditados de formación que deben ser liderados por las distintas sociedades científicas. A tal efecto, la SECLA ha definido un plan de formación específico, dirigido inicialmente a los residentes, en cirugía minimamente invasiva (CMI), con el objetivo de asegurar una formación rigurosa y adecuada en un campo que presenta “muchas lagunas” como es esta área de conocimiento.

La existencia de protocolos, guías basadas en la mejor evidencia y su seguimiento por parte del personal, siempre que sea posible, favorece que la actuación diagnóstica y terapéutica sea la correcta y, por lo tanto, deben ser impulsados. Es muy importante que conozcamos lo que estamos haciendo para poder mejorar nuestra asistencia. Si desconocemos lo que hacemos no podremos mejorarlo.

En conclusión, para disminuir al máximo los errores que se producen en Cirugía, debemos en primer lugar ser conscientes del problema, debemos aprender a trabajar en equipo, conseguir una formación acreditada, evaluar nuestra actividad y trabajar en la estandarización de los procedimientos. Además debemos incorporar a nuestro trabajo diario las buenas prácticas desarrolladas por otras instituciones. Si pensamos que estas consideraciones lógicas son fáciles de aplicar, desgraciadamente estamos equivocados. Lograr que estas prácticas sean rutinarias significa cambiar nuestra manera de pensar y unos hábitos adquiridos por mucho tiempo, que a juicio de quien los practica, no han mostrado ser perjudiciales para los pacientes[8] (“aprender a desaprender”).  Esto no sólo se logra con formación, debemos ser conscientes del problema y pensar y trabajar en seguridad clínica. Las instituciones y las Sociedades Científicas deben impulsar la aplicación de actividades que les muestren a los clínicos y en especial a los médicos, el beneficio del cambio sugerido. La construcción de una cultura institucional en seguridad clínica que genere en el personal sanitario la adopción de prácticas seguras, debe ser el comienzo para disminuir al mínimo posible la incidencia de eventos adversos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press; 2000.  
   
   
2. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, Orav EJ, Zeena T, Williams EJ, et al. Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care, 2000;38(3):261-71.  
   
   
3. Johnson S. Banking on Healthcare -What VISA Learned 30 Years Ago Points the Way for a 21st Century Healthcare System. Business Briefing, US Healthcare Strategies, 2005.
   
   
4. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Jesús M.ª Aranaz Andrés. Informe. Febrero 2006. Secretaría General Técnica. Centro De Publicaciones. Paseo del Prado, 18 - 28014 Madrid. NIPO: 351-06-009-2.
   
   
5. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/en/indez.html.
   
   
6. www.who.int/patientsafety/challenge/safesurgery/en
   
   
7. http://colorrectal.blogspot.com/2007/04/metodologa-amfe-el-anlisis-de-sistemas.html
   
   
8. La seguridad clínica de los pacientes: entendiendo el problema. Astolfo Franco, M.D. Colombia Médica Vol. 36 Nº 2, 2005 (Abril-Junio)

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